Según el EPINE⁽¹⁾, Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España, entre el 5 y el 10% de los pacientes sufren una infección relacionada con la atención sanitaria. Las bacteriemias relacionadas con cateterismo (BRC) es una de las principales infecciones que puede padecer un enfermo en el hospital, junto a las infecciones respiratorias, urinarias y de origen quirúrgico.

Insertar un dispositivo de acceso vascular de tipo PICC conlleva obviamente un riesgo al ser un gesto invasivo y requiere una rigurosa aplicación de la técnica estéril durante su colocación y de asepsia durante su manipulación.

Veremos a continuación qué impacto tienen las infecciones en catéteres PICC y qué herramientas tienen los profesionales de enfermería para su prevención.

Puntos claves del artículo:

1. La contaminación de un catéter puede ser por vía intraluminal, extraluminal o hematógena;
2. Los estudios que analizan la tasa de infección de los PICCs frente a otros dispositivos tienen resultados heterogéneos: la principal causa de la infección son los errores de aspesia, con lo cual es difícil decir qué dispositivo es mejor que otro;
3. Existen muchas guías de recomendaciones para poner estrategias de prevención en marcha, las de referencia son EPINE, Epic3, Guías CDC, Bacteriemia 0;
4. La enfermera está en el centro de la prevención y las herramientas que tiene que utilizar son entre otros, el uso correcto de antisétpicos, medidas de máxima barrera y practicar la tunelización.

Datos sobre la infección en PICCs

Definición clínica

La infección de un catéter PICC ocurre cuando bacterias pasan al torrente sanguineo habiendo pasado por el acceso vascular en cuestión. La infección relacionada con un dispositivo intravenoso desemboca muchas veces en una bacteriemia. El acceso vascular es una de las causas mayores de bacteremia, sin embargo su origen puede ser otro como lo explica Friedman⁽²⁾  que define con los siguientes criterios la bacteriemia debida al sistema sanitario:

orígenes de la infección

Contaminación extraluminal 

Los microorganismos migran desde la piel colonizada, penetrando en la cara externa de los catéteres. La contaminación del sitio de inserción se ve en catéteres de menos de 10 días de instalación. 

Contaminación intraluminal 

Los germenes provienen de las conexiones colonizadas o infusiones contaminadas. La contaminación de las conexiones se ve en catéteres de más de 30 días de instalación. 

Contaminación por vía hematógena  

Las bacterias entran desde un foco de infección distante. 

Incidencia en PICCs

Al insertar un cuerpo extraño en el organismo, siempre existe un riesgo de infección para el paciente. Como lo comentan Rafael González y Sebastiano Cassaro⁽³⁾, esto puede dar lugar a celulitis, abscesos o bacteriemia e infecciones sistémicas.

“Los organismos más comunes asociados a las infecciones intrahospitalarias (en orden de mayor a menor frecuencia) son los estafilococos coagulasa-negativos, los estafilococos áureos, los enterococos y las cándidas.

Los mismos autores nos señalan que la incidencia acumulada de CR-BSI (bacteriemia relacionada con el catéterismo) para los PICC es de 1,1 por cada 1000 días de catéter. Sin embargo, se observa que es mayor en el ámbito hospitalario (2,1 por 1000 días de PICC). Esto podría deberse a que los pacientes gestionados en régimen ambulatorio están más sanos en general y se accede a su catéter con menos frecuencia.

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Está demostrado que las tasas de infección son mayores para los PICC colocados en la fosa antecubital comparado con los PICCs colocados en la parte superior del brazo (es decir, la vena basílica). Otros factores que aumentan el riesgo de infección son los que no están tunelizados y los que tienen múltiples lúmenes.

Según la revisión bibliográfica (2013) de Chopra et.al⁽⁴⁾ llevada a cabo sobre 23 estudios incluyendo 57.250 pacientes, los PICC conllevan un menor riesgo de infección comparado con los catéteres centrales (CVC).

Sin embargo, advierte que, al tener una cierta heterogeneidad estadística, los PICCs obtuvieron mejores resultados en pacientes ambulatorios frente a los hospitalizados y que la tasa de infección es comparable entre los PICCs y los CVCs en el entorno hospitalario. Conclusión a la que llega también el estudio Nolan et.al⁽⁵⁾.

Frente al reservorio, varios estudios^(6,7) concluyen que la incidencia de complicaciones, incluida la infección, es mayor en PICC. Sin embargo, hay que tener en cuenta un dato muy importante:

dado que las infecciones se deben mayoritariamente a errores de aspesia durante la colocación o la manipulación del catéter, es muy difícil determinar que un dispositivo conlleva menos riesgo que otros si se considera como un concepto único (sin factores asociados).

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Coste para el hospital

Cuando se tiene en cuenta el impacto económico que supone la infección relacionada con el cateterismo, es lógico que las campañas de prevención en los hospitales sean una prioridad.

En el estudio Cai et.al⁽⁸⁾, se menciona lo siguiente:

Se ha estimado que el coste de la CR-BSI oscila entre 11.971 y 69.332 dólares en América. Los estudios realizados en países europeos han informado de que el coste oscila entre 13.585 y 29.909 euros. El valor calculado en los países en vías de desarrollo ha oscilado entre 4.888 y 11.591 dólares. Un reciente estudio japonés informó de un sobrecoste de 57.090 dólares por ICRB.

Estrategias de prevención

EPINE: programa IRAS

El programa de prevención IRAS del EPINE⁽¹⁾ permite mejorar la calidad de los cuidados a través de un plan de vigilancia y de monitorización en todo el territorio español donde la coordinación de los equipos médicos y enfermeros es clave.

Sistema sanitario británico: recomendaciones Epic 3

Las recomendaciones Epic 3⁽⁹⁾ ofrecen una guía muy completa sobre las medidas a adoptar para prevenir lo mejor posible las infecciones relacionadas con el cateterismo entre otras el lavado de manos, la indumentaria, la correcta elección del dispositivo de acceso vascular, el mantenimiento del catéter y la formación a los profesionales, pacientes y cuidadores.

Guías del CDC (EEUU)

El CDC (Centro de Control de Enfermedades)⁽¹⁰⁾ guía de referencia internacional, en sus recomendaciones deja claro que las infecciones relacionadas con el cateterismo se pueden prevenir eficazmente:

• con protocolos de asepsia adecuados en cuanto a la colocación y los cuidados de los accesos vasculares
• Con un seguimiento de los mismos y evaluación periódica.

Bacteriemia 0

Impulsado por el Dr. Pronovost (Michigan) el plan bacteriemia 0⁽¹¹⁾ es mundialmente conocido y aplicado. Ha permitido a numerosos servicios de UCI y también otras áreas del hospital, aplicar un protocolo sencillo pero fundamental para poder disminuir la tasa de infección relacionado con cateterismo.

Consta de 6 medidas (hecho sobre los centrales (CVC), catéteres más usados en UCI):

El papel clave de la enfermera: herramientas a usar

1. Uso correcto de antisépticos

Se recomienda para la preparación de la piel antes de la colocación de un dispositivo intravenosos, el uso de un jabón antiséptico (de clorhexidina por ejemplo) a aclarar con suero. Posteriormente se usa clorhexidina alcohólica al 2% para su desinfección. El mismo desinfectante se puede usar para la manipulación del catéter y de los accesorios de cateterismo (equipo de perfusión, conectores, etc…).

Es fundamental respetar los tiempos al usar clorhexidina:

• Fricción durante 30 segundos
• Dejar secar otros 30 segundos.

Los 30 segundos de secado permite que la evaporación del alcohol y la fijación de la clorhexidina a la piel = acción antibacteriana.

2. medidas de máxima barrera

Como lo menciona el plan bacteriemia 0, para la colocación de vías centrales es primordial el uso de campos estériles que cubren totalmente el paciente, así como una indumentario adecuada compuesta por:

• gorro
• bata
• mascarilla
• guantes estériles.

Para ello el uso de sets de procedimiento en los cuales está incluido todo el material, facilita la adhesión al protocolo de inserción, la aplicación de las técnicas y homogeneiza las prácticas.

3. uso de catéteres impregnados

En su guía sobre Terapia Intravenosa⁽¹²⁾, el SNS recomienda usar catéter venoso central impregnado en pacientes para los cuales se preve que el catéter se mantenga más de 5 días, solo si en esa unidad asistencial no desciende la tasa de infecciones relacionadas con catéter a pesar de una estrategia global de bacteriemia cero.

Los catéteres impregnados son especialmente utiles para los pacientes de más riesgo como pueden ser los imunodeprimidos, pacientes esperando un transplante, etc…

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4. la tunelización

Al alejar el punto de inserción en la piel del lugar de entrada en vena, el tunel subcutáneo actua como una barrera frente al riesgo de contaminación.

Un estudio retrospectivo multicéntrico de hospitales coreanos publicado en 2018⁽¹³⁾, tuvo como objetivo evaluar el impacto de la tunelización subcutánea en la colocación de PICC en términos de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a la línea central (CLABSI). Los resultados del estudio mostraron una reducción de CLABSI relacionada con un enfoque de tunelización subcutánea para la colocación de PICC.

5. el lavado y el sellado

Son 2 pasos que son cruciales: además de permitir mantener la permeabilidad del acceso vascular, un correcto lavado es decir con 10ml de suero salino (20ml si se trata de sangre extraida o transfundida) y técnica push-pause, arrastra todos los residuos (efecto turbulento). La presencia de restos en un catéter aumento considerablemente la incidencia de complicaciones, en particular la infección, ya que favorece la formación del bioflim, origen de la infección.

El sellado se hace habitualmente con suero, recomendado por las guías al ser más seguro que la heparina y ofrecer los mismos resultados. Aunque existe un debate respecto a las soluciones de sellado, el citrato también se plantea como una opción válida (INS 2021, GAVeCeLT) y ofrece una ayuda adicional ya que impide la formación del biofilm.

Existe un debate sobre la profilaxia sistémica o local con antibiótico.

En su artículo “Percutaneous Central Catheter”⁽³⁾, los autores nos dicen que no se ha demostrado que los antibióticos profilácticos prevengan las infecciones; de hecho, no se recomienda su uso. Sin embargo, como visto anteriormente, los dispositivos impregnados con antimicrobianos o antisépticos ayudan a reducir la incidencia de las infecciones relacionadas con los catéteres.

6. los Conectores sin aguja y los tapones desinfectantes

El uso de conectores sin aguja (o válvulas de seguridad o bioconectores) es hoy en día imprescindible para el correcto manejo de un acceso vascular. Pero frente a las infecciones es primordial usarlo de manera correcta ya que en el caso contrario, incide directamente sobre el aumento del riesgo de infección. Los conectores sin aguja se tienen que desinfectar antes y después de cada uso del catéter, haciendo una fricción de mínimo 15s con técnica no touch (ANTT).

Para evitar las variaciones en la apliación de protocolos de desinfección, y reducir al máximo el riesgo de infección en esta fase, es posible usar tapones de desinfección pasiva: conllevan una esponja empapada de clorhexidina y permiten mantener el catéter protegido de los germenes mientras no se utiliza.

7. otros factores A tener en cuenta

El CDC desaconseja la sustitución periódica de los PICC para prevenir las infecciones relacionadas con el catéter.

Por otra parte, es importante tener en cuenta que la retirada del PICC no se tiene que hacer sin tener la certeza que el foco de infección sea el catéter ya que podría perjudicar al paciente (retraso en su tratamiento, canalizar un nuevo acceso, etc…). Para ello, es muy recomendable usar la tabla que propone el grupo GAVeCeLT llamada «Interpretación de la DTP (Delayed Time Positivization)», donde se indica con claridad qué pasos hay que seguir en función del resultado de los hemocultivos.

La retirada del Dispositivo de Acceso Vascular es indicada en caso de:

• infección del sitio de salida y del túnel
• septicemia
• fungemia
• trombosis séptica
• endocarditis
• osteomielitis
• sepsis con signos de shock y/o disfunción de órganos.

¿Cuándo tengo que retirar un PICC si creo que se ha infectado?

Maite Parejo experta en acceso vascular responde a esta pregunta aquí

En las guías ESPN del 2009⁽¹⁵⁾, enfocado a la nutrición parenteral (que tiene un riesgo especialmente elevado de infección), Pittiruti et.al hacen un resumen clave de las medidas a adoptar para poder tener éxito en la prevención de las infecciones relacionadas con catéteres:

El riesgo de infección puede reducirse mediante la adopción de intervenciones coste-eficaces y basadas en la evidencia, como la educación adecuada y la formación específica del personal, una política adecuada de lavado de manos, la elección apropiada del tipo de dispositivo y del lugar de inserción, el uso de la máxima protección de barrera durante la inserción, el uso de clorhexidina como antiséptico antes de la inserción y para la desinfección del lugar de salida después, las políticas adecuadas para el vendaje del lugar de salida, los cambios rutinarios de los conjuntos de administración y la retirada de las líneas centrales tan pronto como ya no sean necesarias.

Bibliografía

1. Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España
2. Friedman et.al, Health care associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections, Ann Intern Med, 19;137(10):791-7 – noviembre 2002
3. González y Cassaro, Percutaneous Central Catheter, StatPearls, última actualización septiembre 2021, consultado en diciembre de 2021
4. Chopra et.al, The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults: a systematic review and meta-analysis, Infect Control Hosp Epidemiol, 34(9):908-18, Septiembre de 2013
5. Nolan et.al, Complication rates among peripherally inserted central venous catheters and centrally inserted central catheters in the medical intensive care unit, J Crit Care, 31(1):238-42 – febrero de 2016
6. Taxbro et.al, Clinical impact of peripherally inserted central catheters vs implanted port catheters in patients with cancer: an open-label, randomised, two-centre trial, Br J Anaesth, 122(6):734-741 – Junio de 2019
7. Patel et.al, Comparison of peripherally inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies, Support Care Cancer, 22(1):121-8 – Enero de 2014
8. Cai et.al, Study on the cost attributable to central venous catheter-related bloodstream infection and its influencing factors in a tertiary hospital in China, Health Qual Life Outcomes, 16: 198 – Octubre de 2018
9. Loveday et.al, epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England, Jounal of Hospital Infection 86S1 S1–S70 – 2014
10. CDC página web
11. Plan bacteriemia zero, página web del Ministerio de Sanidad, Gobierno de España – consultada en diciembre del 2021
12. Guía de práctica clínica sobre terapia intravenosa con dispositivos no permanentes en adultos, Ministerio de Sanidad, Gobierno de España – 2014
13. Velissaris et.al, Peripheral Inserted Central Catheter Use and Related Infections in Clinical Practice: A Literature Update, J Clin Med Res., 11(4): 237–246 – Abril de 2019
14. Pittiruti et.al, ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications), Clin Nutr., Aug;28(4):365-77 – 2009
15. O’Grady et.al, Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections, Clin Infect Dis., 1; 52(9): e162–e193. – 2011

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