El acceso intravenoso es la técnica invasiva más empleada en los hospitales. Sin embargo, en pacientes con accesos difíciles, como es el caso de los pacientes prematuros, se convierte en un proceso complejo.

Estos pacientes son un reto, debido a que, de forma generalizada, suponen un mayor número de pinchazos y recanalizaciones: aumenta el dolor, complicaciones que pueden dañar el capital venoso y todos sabemos que este daño puede ser para siempre. Es imprescindible contar con las herramientas que faciliten la práctica con el objetivo de reducir las complicaciones y reducir el tiempo y recursos invertidos.

En el Hospital Universitario 12 de octubre han apostado por el uso de la canalización eco-guiada en pacientes prematuros con peso inferior a 1500 gr y en pacientes ingresados en la UCIN neonatal con el fin de evitar los accesos centrales en pacientes con canalizaciones complejas o accesos difíciles.

Hablamos con Imanol Tajuelo, enfermero asistencial en cuidados intensivos neonatales en y especialista en canalización eco-guiada pediátrica y neonatal, uno de los principales promotores y formador de este proyecto.

Puedes ver la entrevista completa aquí:

IMPORTANCIA DE LA CANALIZACIÓN ECO-GUIADA EN PEQUEÑOS PACIENTES

Los retos que supone el cuidado de los pacientes críticos neonatales obligan a investigar nuevas técnicas o técnicas ya existentes para mejorar la calidad asistencial. Los pacientes neonatales son pacientes complejos y es necesario buscar recursos y técnicas para su tratamiento.

La canalización eco-guiada ofrece ventajas para poder observar y estudiar un vaso, que, visualmente o mediante una canalización convencional no podría ser posible. El uso del ecógrafo permite ver cómo está, en qué condiciones, que tamaño tiene o qué catéter puedes aplicar al vaso que vas a puncionar.

Además, la canalización eco-guiada, se puede aplicar en pacientes en los que, generalmente, no se prevé un ingreso prolongado pero que, por circunstancias agudas del paciente sus recursos venosos están mermados. Este hecho puede complicar la técnica de canalización y no permite el uso de los vasos que se utilizan de forma habitual. El ecógrafo permite utilizar vasos que normalmente no están en uso porque visualmente no son puncionables: centrales o superiores, accesos de mayor calidad para catéteres de mayor duración.

«La canalización eco-guiada ofrece ventajas para poder observar y estudiar el vaso que se quiere puncionar»

El tipo de pacientes, en el que se está desarrollando el uso de la canalización eco-guiada, puede dividirse en dos grupos. Por una parte, los pacientes en los que se va a colocar un acceso central por urgencia que son los pacientes de menos de 1.500 gr. o con patologías que les convierten en pacientes críticos; y, por otra parte, pacientes neonatales con accesos prolongados, en los que se prevé que el ingreso va a ser largo o que van a estar sometidos a diversas cirugías, en los que, por tanto, se necesitan accesos más fáciles y más seguros con el objetivo de preservar el capital venoso

PREGUNTAS DEL PÚBLICO A IMANOL TAJUELO:

1.  ¿Podrías explicar la técnica para la canalización?
   La técnica de canalización eco-guiada de acceso central precisa una colocación específica para poder exponer la zona de punción con una ligera hiperextensión y orientación dentro de la incubadora, ya que es el lugar de elección para realizar la técnica; lo que conlleva una organización, así como, en muchas ocasiones, un nivel de sedación del paciente adecuado. Es necesaria la participación de dos profesionales, donde un operador realiza la coordinación del ecógrafo y la punción con la palomilla de canalización y el segundo operador se encarga de realizar la inserción del catéter PICC a través del introductor canalizado.
   Por lo que respecta a las canalizaciones periféricas, al igual que en las centrales, debemos tener una destreza en la organización y colocación alrededor de la incubadora de los dos operadores, así como un amplio conocimiento del material y ecógrafo. En este caso también precisaremos de dos operadores, pero uno de ellos se encarga de la inmovilización y colocación de la extremidad y el segundo aperador de la canalización y coordinación con el ecógrafo. En estas canalizaciones el nivel de sedación es mucho menor, lo que obliga al trabajo coordinado sin perder la inmovilización de la extremidad.
   Me es difícil exponer todas las situaciones sin poder simularlo, es por ello la importancia de la formación práctica.
2. Me gustaría saber en neonatos a partir de cuántos Fr se puede poner una línea media
   En el paciente neonatal usamos los calibres más pequeños de los que disponemos que son de 1fr, 1.9fr, 2fr, 2.6fr, 3fr. Estos son los calibres más utilizados pero deben de estar adecuados al calibre del vaso a canalizar. Manteniendo una actitud conservadora deberíamos utilizar un tercio del diámetro interno del vaso; por lo que para colocar un catéter de 3fr necesitamos aproximadamente un vaso de 3 mm en adelante. Lo más habitual y prudente es valorar al paciente, seleccionar el vaso y sobre eso adecuar el calibre del catéter.
3. ¿También habría que  evaluar la cantidad de fármacos a infundir para evaluar el calibre?
   Sí, es un valor a tener en cuenta, ya que los ritmos de infusión permitidos por los catéteres dependen además del calibre del mismo, de factores como el material de construcción, longitud, etc. El ritmo máximo de infusión viene siempre especificado en las características de los catéteres, pero incluso catéteres como los de 1fr nos proporcionan un flujo de unos 0.9 ml/min, normalmente suficiente para pacientes de muy bajo peso.
4. ¿Emla al hacer canalización de catéteres?
   El uso de Emla en las canalizaciones pediátricas es de uso habitual, pero en el paciente neonatal es algo más complejo ya que influyen factores como el nivel de absorción del anestésico, vasoconstricción, reacciones cutáneas, cantidad de producto usado… ya que tenemos un amplio espectro de pesos. Todos estos detalles están en debate y estudio, por lo que no podemos indicar su uso de manera generalizada.
5. En neonatos prematuros extremos donde fue fallida la colocación de catéter umbilical, ¿es recomendable colocarle inmediatamente un PICC periférico o se debe esperar algunas horas o días?
   Sí, suele ser una de las indicaciones para colocar un catéter PICC en caso de imposibilidad de canalización venosa umbilical. Desde mi conocimiento no dispongo de argumentos que sustenten la espera de la colocación de estos dispositivos. En los pacientes de muy bajo peso y una inmadurez cutánea pueden presentar ciertos retos en temas como la desinfección o fijación con apositivos adhesivos, pero estos son algunos de los campos de trabajo que tenemos con este tipo de pacientes.
6. ¿Los ecógrafos son de tipo portátil?
   Sí, es una de las propiedades que presentan estos dispositivos, que permiten llevar a cabo las canalizaciones sin la necesidad de trasladar al paciente y poder realizarlo, en nuestro caso, en la propia incubadora.  La única propiedad indispensable que debe presentar el ecógrafo es la posibilidad de usar sondas lineales de frecuencias altas que nos permitan visualizar las capas más superficiales.
7. ¿Cuánto tiempo de durabilidad han logrado con esta técnica en comparación con la técnica convencionales?
   Si la pregunta está enfocada en el tiempo que se puede mantener el catéter colocado, la colocación eco-guiada no implica per se una ampliación de la durabilidad de estos dispositivos.
8. ¿Vais a dejar algún vídeo resumen de cómo hacer la técnica? Sería muy interesante
   Vamos a valorar la realización de algunos tutoriales o una formación interactiva.
9. Son poquísimas plazas … es imposible acceder a vuestros cursos por eso pediros vayáis por los hospitales vosotros
   En la realización de los cursos, siempre hemos apostado por la calidad y no por la cantidad . Esto nos llevó a crear cursos que fuesen muy prácticos que es lo más complejo, siempre enfocados a las situaciones más realistas posibles. Estos nos obliga a tener un equipo formativo muy amplio y una movilización amplia de recursos como ecógrafos, para poder realizar grupos funcionales pequeños (de no más de 4 personas) con un tutor y con un ecógrafo para disponer el mayor tiempo posible de estos dispositivos.
   Por lo que comenta respecto al desplazamiento a otros centros hospitalarios es una opción que se puede valorar pero que hay que preparar cuidadosamente para poder sacar el mayor partido posible a esta formación, pero podemos realizarlo, sí.

Si quieres conocer más sobre esta técnica y cómo la están aplicando en el Hospital Universitario 12 de octubre no te pierdas el video. Resolverá muchas de tus dudas sobre está técnica: