Profesionales de urgencias, perioperatorio y posoperatorio se encuentran a diario con pacientes con arritmias e hipertensión grave que precisan de un tratamiento precoz. En estos casos, una de las opciones es el esmolol. [1]
El esmolol es un bloqueador selectivo de los receptores beta-adrenérgicos con una potente actividad contra los receptores beta-1 adrenérgicos presentes en el músculo cardíaco, pero con poca o ninguna actividad contra los receptores beta-2 adrenérgicos encontrados en el músculo liso bronquial y vascular. [2]
Indicaciones
El esmolol es un fármaco de acción corta que aumenta el tiempo refractario auriculoventricular, disminuye la demanda de oxígeno del miocardio y disminuye la conducción auriculoventricular. [1]
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprueba el uso del esmolol para su administración a corto plazo en el control de:
- Taquicardia supraventricular. [1]
- Frecuencia ventricular rápida en pacientes con fibrilación auricular. [1]
- Aleteo auricular. [1]
- Taquicardia. [1]
- Hipertensión inducida por intubación. [1]
Además, está indicado en la taquicardia sinusal, donde una frecuencia rápida requiere una intervención secundaria a otras comorbilidades. [1]
Efectos adversos
A continuación, se muestran las complicaciones más importantes relacionadas con su infusión de esmolol según su incidencia:
- Compromiso hemodinámico: 10% de probabilidad. [1]
- Hipotensión asintomática: 25% de probabilidad. [1]
- Hipotensión sintomática: 12% de probabilidad. [1]
- Mareos: 3% de probabilidad. [1]
- Isquemia periférica: 1% de probabilidad. [1]
- Reacciones en el lugar de la infusión (ampollas, necrosis o tromboflebitis): 8% de probabilidad. [1]
- Bradicardia: menos del 1% de probabilidad. [1]
- Insuficiencia cardíaca descompensada: menos del 1% de probabilidad. [1]
- Paro cardíaco asistólico: menos del 1% de probabilidad. [1]
- Bloqueo cardíaco: menos del 1% de probabilidad. [1]
En caso de observar efectos adversos, se debe disminuir la dosis o, incluso, detener la infusión.
Práctica clínica
El esmolol se administra por vía intravenosa, preferiblemente por acceso venoso central, no obstante, también se puede infundir por vía periférica. [1]
Se trata de un betabloqueante cardioselectivo que se metaboliza rápidamente por las esterasas plamáticas, el inicio de acción se produce a los 60 segundos y se mantiene un estado estable a los 5 minutos del inicio de la perfusión. Con respecto a su vida media, es muy corta, se sitúa alrededor de los 9 minutos. [1]
Las dosis expuestas a continuación son las aprobadas por la FDA en adultos, aunque existen otras aplicaciones como las comentadas anteriormente. Con respecto a los niños, a pesar de que sí hay casos en los que se administran a pacientes pediátricos, sus indicaciones son off-label y las dosis pediátricas han sido experimentales y no están aprobadas por la FDA. [1]
Taquicardia e hipertensión perioperatoria y posoperatoria
- Bolo de 1000 mcg/kg durante 30 segundos, seguido de infusión de 150 mcg / kg por minuto, con una dosis máxima de 300 mcg / kg por minuto. [1]
- Un bolo de 500 mcg/kg durante 1 minuto, seguido de una infusión de 50 mcg/kg por minuto durante 4 minutos. Si no se alcanza el efecto deseado, se puede aumentar en incrementos de 50 mcg / kg por minuto hasta la dosis máxima de 300 mcg / kg por minuto. [1]
Taquicardia supraventricular y taquicardia sinusal
- Dosis de carga en bolo de 500 mcg/kg durante 1 minuto, seguida de infusión de 50 mcg / kg / min durante 4 minutos. Si no se alcanza el efecto deseado, se puede aumentar en incrementos de 50 mcg/kg por minuto hasta la dosis máxima de 200 mcg / kg por minuto. [1]
- Para una eficacia rápida, se puede continuar con la dosis de carga inicial y la infusión de 50 mcg / kg por minuto con un segundo bolo de 500 mcg / kg durante 1 minuto y aumentar el goteo a 100 mcg / kg por minuto durante 4 minutos. [1]
El esmolol es un medicamente destinado al tratamiento a corto plazo, con dosis de mantenimiento en perfusión que no deben exceder las 48 horas. [1]
Habitualmente, los pacientes que reciben infusiones de esmolol continúan el tratamiento con otros agentes de largo plazo. [1]
Cuando hemos llegado al objetivo o los efectos del esmolol ya no son necesarios, se debe suspender progresivamente su infusión. Se inicia la administración de una nueva medicación, seguida de una reducción de la dosis de esmolol en un 50%, mientras se evalúa la estabilidad hemodinámica. [1]
Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, se continuará reduciendo de forma progresiva la infusión de esmolol. [1]
4 claves para la infusión del esmolol
1. Incompatibilidad entre fármacos
Algunos de los pacientes que precisan esmolol, deben recibir otros fármacos durante su tratamiento, en el caso de este medicamento, existen numerosas interacciones fármaco-fármaco que es importante conocer para evitar efectos adversos durante la infusión.
Las interacciones más importantes son:
- Digoxina: produce un aumento del 10% al 20% de los niveles de digoxina, que puede empeorar la conducción atrioventricular lenta y la frecuencia cardíaca. [1]
- Anticolinesterásicos: se produce un bloqueo prolongado de la unión neuromuscular y un mayor tiempo de recuperación. [1]
- Bloqueadores de los canales de calcio: se produce una disminución en la contractilidad del miocardio, pudiendo desencadenar en un paro cardíaco. [1]
- Agentes vasoconstrictores e inotrópicos: por su efecto, el esmolol no debe usarse para controlar la elevación de la frecuencia cardíaca en pacientes que reciben agentes constrictivos vasculares periféricos como epinefrina, norepinefrina y dopamina. [1]
Además de tener en cuenta las posibles interacciones al ajustar y decidir el tratamiento, también se puede reservar un lumen en exclusiva destinado a esta infusión, con el fin de reducir los posibles riesgos de interacción entre las distintas soluciones.
2. Sobredosis
Una sobredosis de esmolol puede provocar múltiples síntomas y efectos. [1]
Los signos cardíacos de toxicidad incluyen [1]:
- Bradicardia.
- Bloqueo AV de cualquier grado.
- Disociación AV completa.
- Disminución de la contractilidad.
- Shock cardiogénico.
- Asistolia.
- PEA.
Los signos neurológicos de toxicidad incluyen [1]:
- Irregularidades respiratorias.
- Convulsiones.
- Coma.
- Sintomatología psiquiátrica.
Aunque no son los únicos, ya que también podemos encontrarnos con broncoespasmos, isquemia mesentérica gastrointestinal, cianosis periférica, falta de pulso, entre otros. [1]
Como hemos comentado, la vida media de este fármaco es muy corta, 9 minutos, por lo que, en caso de toxicidad, esta debe tratarse interrumpiendo la perfusión de esmolol. [1]
Con el fin de controlar de forma más precisa el flujo que recibe el paciente, se pueden utilizar válvulas antirretorno que eviten el retroceso de fluido por la línea.
3. Conocer de forma exacta el flujo que recibe el paciente
Como hemos comentado, el esmolol presenta incompatibilidad con muchas infusiones, por lo que es necesario un control muy estricto en su infusión. Además, su acción tan rápida precisa un conocimiento exacto del flujo que llega al torrente sanguíneo del paciente.
Para ello, es importante reducir al máximo posible el espacio común entre las líneas y, en caso de precisar dispositivos de prolongación, utilizar alargaderas bifurcadas o trifurcadas, ya que las rampas o llaves de tres vías presentan un mayor espacio común aumentando el riesgo de interacción.
4. Monitorización
El esmolol es un medicamento de acción ultrarrápida que puede alterar la frecuencia cardíaca y la presión en pocos minutos. [1]
Por ello, se recomienda una monitorización continúa de la presión arterial, frecuencia cardíaca, presión arterial media y, siempre que sea posible, también mediante electrocardiograma. [1]
Cuando se emplee en pacientes sépticos para el control de la frecuencia cardiaca, También, es recomendable monitorizar parámetros como el dP/dt máx o la Eficiencia del Ciclo Cardíaco (CCE). [3]
Contar con estos dos parámetros avanzados nos aportarán información más completa acerca del estado del paciente. Por su parte, el dP/dt máx nos servirá como indicador de la contractilidad del miocardio independiente de la precarga y el CCE sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole, es decir, si el sistema es eficiente.
Además, en pacientes con comorbilidades, se debe realizar un seguimiento de los niveles sanguíneos como son [1]:
- Glucosa: diabetes.
- Niveles de tiroides: hipertiroidismo.
- Potasio: insuficiencia renal.
- Pulsos periféricos: enfermedad vascular periférica.
Estos cuatro puntos nos ayudarán a tener un mayor control en la infusión del esmolol. Con fármacos de acción ultrarrápida, como es el esmolol, es muy importante conocer todos los efectos adversos y realizar un seguimiento estricto durante la infusión para poder actuar de forma precoz en caso de una respuesta inesperada.
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Bibliografía
[1] Pevtsov A, Kerndt CC, Fredlund KL. Esmolol. [Updated 2020 Dec 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK518965/
[2] LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012-. Esmolol. [Updated 2017 Jan 15]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548794/
[3] Morelli, A., D’Egidio, A., Orecchioni, A. et al. Heart rate reduction with esmolol in septic shock: effects on myocardial performance. Crit Care 18, P162 (2014). https://doi.org/10.1186/cc13352
[4] Morelli, A., Sanfilippo, F., & Romano, S. M. (2016). Esmolol in septic shock: old pathophysiological concepts, an old drug, perhaps a new hemodynamic strategy in the right patient. Journal of thoracic disease, 8(11), 3059–3062. https://doi.org/10.21037/jtd.2016.11.111
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