Nutrición enteral es el método más recomendado para la administración de nutrientes en aquellos pacientes que no pueden hacerlo mediante la vía oral. A pesar de que las complicaciones que conlleva son más pequeñas que con otros métodos de nutrición, no está exenta de ellos.
Los errores potencialmente fatales en la conexión de catéteres y tubos son los principales incidentes relacionados con la administración de nutrición enteral. Las complicaciones derivadas de estos pueden, incluso a llegar a causar la muerte del paciente. Estos errores pueden evitarse ya que existen dispositivos que evitan las conexiones erróneas. Sin embargo, en muchos países estos sistemas de seguridad siguen sin emplearse.
La inquietud existente alrededor de este tema ha hecho que instituciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la FDA (Food and Drugs Admisnitration) se pronuncien mostrando su preocupación ante la habitualidad de estos eventos.
Con el objetivo de reflexionar sobre esta circunstancia que pone en peligro la seguridad del paciente neonatal hablamos con Rosa Collado, gestora de Cuidados del Paciente pediátrico y Neonatal en el Hospital Universitario de Cataluña del Grupo Quirón Salud.
En la entrevista Rosa nos explica la importancia de crear una cultura de seguridad dentro de las UCIN y la transformación que esto supone en los procedimientos rutinarios en el servicio. Además, nos cuenta cuales fueron los acontecimientos fatales que sucedieron en España y que llevaron a adaptar sistemas de conexión seguros para la nutrición enteral y cuáles han sido los beneficios y el aprendizaje derivados de este cambio. Puedes ver la entrevista completa en este enlace:
LOS ERRORES DE CONEXIÓN
Entendemos por error de conexión a la equivocación que sucede al conectar un catéter/sonda/tubo que pertenecen a dos sistemas de administración incompatibles e infundir fluidos a través de una vía errónea.
Los errores de conexión son absolutamente evitables ya que existen sistemas de conexión específicos y seguros que ahorran este tipo de riesgos.
FACTORES QUE FAVORECEN EL ERROR DE CONEXIÓN
Estos eventos están propiciados por las circunstancias adversas y comunes en las Unidades de Cuidados intensivos donde se dan una serie de factores que propician la asunción de accidentes:
- Los Recién nacidos están sometidos a manipulaciones constantes que aumentan el riesgo de errores humanos
- El desarrollo e investigación en el área neonatal ha permitido que niños con circunstancias muy adversas puedan sobrevivir. Este hecho favorece a un aumento de las conexiones de dispositivos médicos en estos pacientes, así como, la existencia de accesos variados para diferentes vías de administración que pueden interconectarse
- Las áreas de Cuidados Intensivos neonatales presentan una alta presión asistencial debido a la vulnerabilidad de los pacientes tratados y la aparición de urgencias repentinas
- En ocasiones, podemos encontrar profesionales que no alcanzan el entrenamiento o formación necesario que requiere el cuidado de un paciente crítico como puede ser el neonato prematuro
- Las condiciones ambientales de la UCIN -falta de luminosidad-, también favorecen, a que ciertos errores puedan pasar inadvertidos
- La imposibilidad del paciente de comunicar el error también aumenta el riesgo de cometer errores
Los errores humanos y los fallos del sistema son inevitables y hacen necesario establecer barreras como protocolos o la adopción de dispositivos de seguridad para hacerles frente y generar una cultura de prevención del error y no de reparación de este porque, en ocasiones, las consecuencias no podrán ser subsanadas.
Esas consecuencias afectarán de forma directa a la morbimortalidad de los pacientes causando embolias, sepsis, insuficiencias cardíacas y respiratorias a nivel agudo, lesiones permanentes a nivel neurológico, incluso la muerte.
EL CASO RYAN, EL ERROR FATAL QUE IMPULSÓ EL CAMBIO HACIA LA CONEXIONES DE SEGURIDAD PARA LA NUTRICIÓN ENTERAL
En España el uso de sistemas de conexión seguros que evitan la administración de fluidos por vías erróneas está extendido y protocolizado. Sin embargo, tuvo que ocurrir un hecho trágico que para que se produje está transformación hacia la cultura de la seguridad y el uso de conectores específicos. Este episodio fatal se conoce como el Caso Ryan.
La historia del pequeño Ryan ocupo el debate público, mediático y social durante meses. La madre de Ryan, gestante de 29 semanas, fue la primera mujer embaraza contagiada de la Gripe A en el país. Dio a luz a este recién nacido, muy frágil debido a su corta edad, y posteriormente murió. Días más tarde, sucedieron una serie de acontecimientos que se resolverían, también, con la muerte del pequeño Ryan.
En el hospital Gregorio Marañón, donde se encontraba ingresado por su prematuridad, hubo una emergencia en un box contiguo al que se encontraba Ryan. El personal especializado de la unidad se volcó en la atención a esta urgencia y otra enfermera, de un servicio diferente, se ofreció a ayudarles con el resto de los pacientes ante la presión asistencial. Esta enfermera tenía que conectar una nutrición enteral a Ryan pero erró y la conecto mediante una endovenosa lo que provocó la muerte del paciente.
En ese momento solo se tuvo en cuenta el error individual y se le acusó de negligencia médica, sin considerar que el sistema no contaba con los protocolos ni dispositivos de seguridad y específicos que hubiesen permitido evitar, de todos modos, el error humano.
APLICACIÓN DE UN SISTEMA DE CONEXIÓN SEGURO Y ESPECÍFICO
Esto supuso la movilización y concienciación de la opinión pública y de los profesionales sanitarios. Estos últimos eran conscientes de que los errores de conexión podían suceder, ya que desde la época de los 70 existía bibliografía que demostraba las consecuencias en los errores de conexión, y habían inventado métodos de comprobación para evitarlo. Pero, como quedó demostrado, estos métodos no eran infalibles.
Además, la inseguridad de los profesionales a la hora de trabajar suponía un hándicap para la atención del paciente.
Es, en este momento, cuando se toma conciencia de la importancia del empleo en las unidades neonatales de dispositivos de conexión seguros. Algunas unidades incluso apuestan por sistemas más sofisticados que, además del requisito de seguridad, cumplen con otras dos características que creen fundamentales: adaptación de la conexión a pacientes prematuros y exactitud en la dosis a administrar.
Los profesionales acogieron, desde el primer momento, muy positivamente esta transformación en las rutinas habituales ya que eran conscientes de los beneficios que iba a suponer y ha supuesto el cambio hacia una cultura de seguridad. Como en todo cambio ha existido una curva de aprendizaje, sin embargo, esta no ha sido excesivamente complicada ya que los equipos encargados de la nutrición enteral han comprendido las ventajas tanto en el flujo de trabajo como de la seguridad del paciente derivadas de esta situación.
La aplicación de estos dispositivos, además, ha supuesto la creación de nuevos protocolos en los que han cooperado todos los profesionales que participan en el proceso de nutrición enteral, desde su inicio, hasta la administración. Estos protocolos son especialmente esenciales para los profesionales de nueva incorporación que deben de adaptarse a las formas y rutinas de trabajo que hay en las unidades y siempre podrán acudir a ellos para resolver cualquier duda que se planteen.
CULTURA DE SEGURIDAD EN LAS UCIN
Cada vez existe una mayor implicación por parte de los profesionales en el establecimiento de la cultura de la seguridad en sus servicios. La aparición de perfiles profesionales como enfermeras referentes de seguridad ha permitido ampliar los conocimientos, formación y evidencia científica de los profesionales y aplicar estos conocimientos a la práctica asistencial.
Además, a la aparición de estas figuras también ha propiciado una cultura de aceptación y notificación del error con el objetivo de aprender de ellos y poner las barreras necesarias para que no vuelvan a cometerse.
Los profesionales se deben de preocupar por los cuidados asistenciales que ofrecen dando a nuestros pacientes. Estancarse en una manera determinada de trabajar llevados por la rutina no sirve. La práctica asistencial cambia continuamente y el hecho de trabajar con protocolos, con proyectos debe motivar a los profesionales a seguir teniendo ganas de aprender pensando en el beneficio del paciente y de la profesión.
El equipo que trabaja diariamente en la atención al paciente conoce mejor que nadie las necesidades que requiere la unidad. Esta en su mano a través de la bibliografía, evidencia científica y el relato de la realidad de lo que pasa en las UCIN dar el cambio.
Es muy importante no acostumbrarse a la comodidad de lo que ya se conoce, de lo que se hace de forma rutinaria ya que la práctica asistencial y la salud están en continua actualización. ¡Apuesta por la cultura de seguridad en tu servicio y apuesta por el uso de dispositivos seguros y específicos para la administración de nutrición enteral en neonatos!
Puedes revisar la entrevista completa a Rosa Collado en la que se explica más detalladamente los protocolos de nutrición enteral basados en la seguridad y cómo ayudar a realizar este cambio.
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