La colocación de catéteres venosos centrales se ha convertido en un procedimiento habitual debido a sus numerosas indicaciones: facilita la reanimación, el apoyo nutricional y el acceso vascular a largo plazo.

La canalización suele realizarse guiada por ultrasonidos por las grandes ventajas que aporta, con esta herramienta nos permite:

• Elegir el vaso objetivo óptimo para un resultado clínico exitoso.
• Realizar un examen antes de la canulación lo cual permite determinar las complicaciones asociadas o la presencia del vaso sano antes de la canulación y sus características.
• Aumentar la tasa de éxito durante la canulación vascular.

Por todas estas razones, hoy en día los accesos ecoguiados son el estándar de asistencia para el acceso venoso central.

Dos fases esenciales en la canalización venosa central

1. Exploración pre-procedimiento, la cual nos permitirá observar las posibles variantes anatómicas y que será necesaria para determinar el acceso venoso central más adecuado por el cual nos decantaremos.
2. Técnica de canalización en sí misma.

Características ideales de un acceso venoso central

En lo que a las características ideales de un acceso venoso central se refiere según la Sociedad Española de Cuidados Intensivos pediátricos se encontrarían:

• Poseer el mayor calibre posible.
• Poca variabilidad del diámetro con la respiración.
• Riesgo de complicaciones mecánicas bajo.
• Menor riesgo de infección o trombosis del catéter.
• Viabilidad de canalización ecográfica en plano.
• Sitio de salida cómoda para el paciente y para la manipulación de éste por el personal.
• Fácil aprendizaje y con una tasa de éxito elevada.

Montaje del campo estéril

Una vez hemos decidido que vena canalizar es el momento de preparar el lugar del trabajo y al paciente.

1. Posicionaremos al paciente de la manera más optima y le monitorizaremos. Dado que estamos ante población pediátrica, esta técnica suele realizarse bajo anestesia general o sedación inh.
2. Colocaremos el ecógrafo en línea con nuestra posición, tal y como se explicó en epígrafes anteriores.
3. Limpiaremos con solución antiséptica la piel del paciente donde se incidirá.
4. Realizaremos un lavado de manos y nos vestiremos con bata y guantes estériles.
5. Extenderemos los paños estériles para cubrir toda la superficie.
6. Con ayuda de otra persona cubriremos la sonda ecográfica con una funda estéril. Previamente lubricaremos la sonda con gel (estéril o no depende de la ayuda con la que contemos) y posteriormente la introduciremos en la bolsa estéril ajustando las gomas del kit a la base de la sonda.
7. En última instancia fijaremos con algún adhesivo el cable de la sonda sobre el campo estéril para evitar caídas inadvertidas.

Canalización de la vía central de elección

Una vez tenemos el material abierto:

1. Comenzaremos a purgar el sistema del catéter con suero fisiológico estéril hasta que veamos refluir el suero por la punta del catéter.
2. Dejaremos las luces cerradas con la pinza, a excepción de la luz distal.
3. Retiramos la funda de la guía y comprobamos que se desliza adecuadamente.
4. Llenamos una jeringuilla con suero fisiológico estéril y la conectamos al abocath de 20-24G.
5. Colocamos gel estéril para mejorar la interfase piel-sonda por fuera de la funda ecográfica.
6. Colocamos la sonda sobre la piel del paciente con una disposición longitudinal o transversal en función de la vena a canalizar con la mano no dominante.
7. Una vez centrada la imagen venosa en el centro de la pantalla (plano transversal) o a lo largo de ésta (plano longitudinal), cogemos la jeringuilla con la aguja con la mano dominante y en un ángulo de 45 grados incidimos sobre la piel a nivel de la marca central (abordaje fuera de plano) o por uno de los laterales de la sonda (abordaje en plano), siempre bajo visión directa y en tiempo real de la aguja en la ecografía.
8. A medida que avanzamos vamos aspirando hasta que vemos que la aguja penetra en el vaso (control ecográfico) y refluye a través de la aguja sangre oscura fácilmente.
9. Soltamos el ecógrafo y fijamos con la mano no dominante la aguja.
10. Con la mano dominante retiramos la jeringuilla e introduciremos la guía a través de la aguja con un movimiento de deslizamiento y dejando siempre una punta libre.
11. Una vez tenemos la guía introducida podemos liberar la mano no dominante y comprobar ecográficamente en longitudinal la presencia de la guía dentro de la luz vascular. Si la guía se encuentra dentro continuamos con el procedimiento siempre bajo vigilancia electrocardiologica para detectar posibles arritmias que precisaría del retroceso del avance la guía.
12. Mediante técnica Seldinger se desliza el catéter a través de la guía en bloque para evitar el kinking. Una vez vemos que la guía sobre sale por el borde libre de la luz del catéter introducimos este último a la distancia deseada y retiramos la guía.
13. Tras la retirada se realiza una aspiración con jeringuilla de todas las luces para comprobar la permeabilidad. Si son permeables se limpia la luz con suero fisiológico estéril o heparina diluida según protocolo y se cierran las luces.
14. Por último, suturamos los bordes a la piel con nylon 3.0 para evitar arrancamientos accidentales, limpiamos la superficie con solución antiséptica y cubrimos con un apósito estéril.

Tras la canalización debe de hacerse una comprobación de la localización de la punta del catéter bien sea por radiografía torácica o por ecografía(más indicado en el caso de los niños), así como la presencia de posibles complicaciones (neumotórax, derrame pericárdico…etc).

Control ecográfico de la canalización de la vía central: posicionamiento y posibles complicaciones

Verificación de la posición de la guía

La confirmación por ultrasonido de la posición de la guía es una técnica al alcance de todos los servicios, es fácil de realizar y no requiere entrenamiento especifico. Además, la punción y dilatación arterial involuntaria sigue siendo un gran problema que puede desencadenar en una morbilidad significativa e incluso en la mortalidad, una complicación que podemos reducir e incluso eliminar mediante la comprobación ecografía.

La confirmación ecográfica de la posición de la guía dentro de la vena antes de la dilatación puede ayudar a prevenir e incluso eliminar esta complicación.

La posición de la guía se realiza una vez ésta se introduce y se puede volver a comprobar tras su introducción para asegurar que no se ha acodado, perforado el vaso o canalizado un vaso no deseado (especialmente en los casos de acceso del tronco superior).

Para ello colocamos la sonda en plano longitudinal sobre ésta.

Verificación del posicionamiento de la punta del catéter

Esta comprobación es de extrema importancia ya que una localización intracardiaca o demasiado alta puede tener consecuencias graves para el paciente. La comprobación de la localización de la punta del catéter se puede realizar bien por control radiográfico o control de la onda de presión venosa.

La localización ideal de la punta del catéter en el caso de la canalización a nivel del tronco superior seria en el tercio inferior de la cava superior ,mientras que para las canalizadas en el tronco inferior seria a nivel de la unión cavo-atrial.

Para esta exploración se puede usar tanto una sonda lineal como una convex de 2-6 MHz.

Primero se debe descartar la posición intracardiaca. Para ello, se coloca la sonda en la ventana subxifoidea para obtener un plano de cuatro cámaras del corazón. Desde este plano también puede visualizarse si la punta del catéter se ubica a nivel de la unión cavo-atrial. Si no se aprecia a nivel cardiaco el catéter y se aprecia la punta a nivel de la cava superior o unión cavo-atrial -para las de localización inferior- se considera que el catéter esta normo posicionado.

En el caso de que no se visualice la punta del catéter en la cava superior desde subcostal se pasaría a un plano paraesternal derecho o supraclavicular y si a ese nivel no se localiza se considera que el catéter está mal posicionado.

Para conocer más sobre la técnica de canalización venosa central ecoguiada en pediatría, matricúlate en el curso impartido por el Dr. Paco Escribà. Para ello, solo tienes que hacer clic aquí o en el siguiente banner.