El midline es un catéter seguro que ha revolucionado la terapia intravascular periférica y se ha convertido en una herramienta fundamental en el cateterismo. Sin embargo la administración de tratamientos a través de este tipo de vías puede suponer algunos problemas si no se ha tenido en cuenta todas sus características y si consecuentemente, no se ha adecuado al máximo el dispositivo al paciente y a la terapia.
Aunque sea un dispositivo sencillo de colocar y manipular después de una formación adecuada, es necesario conocer de antemano las diferencias que tiene el midline comparado con un catéter corto.
En este sentido 2 características que se distinguen mucho de una vía periférica estándar son:
- su longitud (es más largo)
- su diámetro que se establece en French y no en Gauges.
Partiendo de estas 2 diferencias fundamentales, veremos a continuación cual es la mejor manera de usar este tipo de acceso vascular, eligiendo entre la perfusión por gravedad y la bomba.
Comparación entre el catéter corto y el catéter midline
Longitud
Dentro de los dispositivos dedicados a los tratamientos periféricos de corta duración implantados en antebrazo están:
- El catéter corto estándar: el más utilizado tiene una longitud de entre 2 y 3 cm
- La cánula periférica largas: pueden llegar hasta 10cm.
En la terapia intravascular periférica están también los midlines: son catéteres indicados para tratamientos de media duración y para corta duración en caso de tener pacientes DIVA (de Acceso Vascular Difícil).
Son catéteres que van desde 4 hasta 25cm.
Diámetro
Los Gauges son las unidades de medida utilizadas para los catéteres cortos. En cuanto más pequeño el número, mayor es el diámetro del catéter.
Como ejemplos, se usan los catéteres cortos de mayor calibre en urgencias o quirófano para pasar grandes volúmenes de fluidos o fármacos. En el extremo opuesto, en neonatología, se usan los catéteres más pequeños existentes de 26 o 28G para poder acceder a venas extremadamente pequeñas.
En adultos, los flujos por gravedad que se consiguen con los catéteres cortos en función de su calibre y de la viscosidad de las soluciones/fluidos infundidos, son los siguientes:
El diámetro de un midline se expresa en French.
¿Qué correspondencia existe entre Gauges y French?
Papel de la longitud y del diámetro en la velocidad de flujo.
El midline puede ser del mismo calibre que un catéter corto, pero es más largo. La longitud, como lo describe la ley de Poiseuille, incide directamente sobre el flujo, lo cual es un factor determinante a la hora de elegir el modo de perfusión (bomba o gravedad).
¿De qué factores depende un flujo?
Según la ley de Poiseuille, el flujo (Q) está relacionado con:
- la diferencia de presión (ΔP) a cada extremo de cilindro en el cual pasa el fluido
- el radio del cilindro (r)
- la longitud del cilindro (l)
- la viscosidad (ɳ) del fluido.
Aplicando la ley a un catéter, el flujo aumenta si la diferencia de presión aumenta y/o si el diámetro es más grande. Por otra parte, el flujo disminuye si la longitud del catéter es más grande y si el fluido que pasa en su interior es más viscoso.
Una forma de ilustrarlo de manera sencilla es considerar el catéter como manguera:
A continuación, en el estudio Reddick et.al, vemos cómo varia el flujo en función de la longitud y del diámetro del dispositivo, por gravedad y por bomba:
¿Qué sistema de infusión elegir con un midline?
Gravedad
Es fundamental conocer el flujo que puede dar el catéter con el fin de adecuar lo más posible el dispositivo a la perfusión.
Se tiene que elegir el acceso vascular más adecuado para el paciente (capital y diámetro venoso) en relación con la pauta, en concreto la duración de la perfusión y del tratamiento.
El catéter midline se puede usar con gravedad en la mayoría de los casos, en pacientes crónicos o no críticos con tratamiento puntual.
Se usa para la hidratación que se puede aplicar de forma continua o como guarda venas, aunque en este caso un protocolo adecuado de lavado y sellado es suficiente para mantener la permeabilidad de la vía.
Sirve también para la administración de fármacos de forma intermitente, en muchos casos para antibioterapias.
Sin embargo, en el caso de la neonatología y de los lactantes, muchas veces está protocolizado el uso de bombas porque la administración por gravedad:
- no permite pasar correctamente la perfusión a través de un acceso y vena muy pequeños que por gravedad no podría progresar o muy difícilmente
- no es suficiente precisa en este ámbito.
Otros aspectos a tener en cuenta cuando se usa la perfusión por gravedad es la necesidad de:
- vigilar estrictamente la perfusión, en concreto su finalización para evitar el retorno de sangre en la línea cuando la bolsa está vacía o usar vávlulas antirreflujo para ello (mejor opción);
- hacer un correcto lavado con jeringa y técnica push-pause cuando se ha finalizado la infusión. En efecto, la gravedad no permite un lavado eficiente de la línea intravenosa:
Bomba
Veremos a continuación en qué casos se recomienda el uso de bombas con un catéter midline.
Caso nº1
Volviendo al ejemplo de la neonatología, los midlines utilizados en este entorno están conectados a una bomba por seguridad y precisión de administración. La perfusión por bomba es mucha más precisa que la infusión por gravedad: especialmente en niños pequeños y muy concretamente en prematuros, las dosis son muy pequeñas y requieren una administración fiable respecto al volumen infundido en el tiempo pautado.
Además, en este caso tiene una ventaja adicional: a la hora de cogerlos en brazos, los padres suelen será más cautelosos respecto al catéter cuando los niños están conectados a una bomba.
Hay que tener en cuenta también la capacidad de flujo del dispositivo utilizado: al ser muy fino y a veces largo, la velocidad de flujo baja muchísimo. Por ejemplo , un midline de 2Fr de 4cm tiene un flujo de 15ml/min y cuando su longitud es de 20cm, su flujo cae a 4ml/min. Es posible que esa característica no sea compatible con la perfusión por gravedad si el tiempo de perfusión pautado para el fármaco en cuestión supone un flujo superior a lo que ofrece el catéter por gravedad. Son casos que pueden ocurrir obviamente en neonatos, también en pediatría y en adultos cuyas venas son muy pequeñas y/o frágiles y que requieren un acceso vascular con el menor diámetro posible.
Caso nº2
Cuando los servicios de HAD (hospitalización a domicilio) tienen los recursos correspondientes, pueden llegar a usar bombas para el uso de midlines en pacientes a domicilio. En general, la razón es conseguir una mayor seguridad (la enfermera puede ir a atenderle un número limitado de veces) y a beneficiarse a la vez de una mayor precisión (la actividad del paciente en su domicilio puede a veces ralentizar la perfusión: obstrucción posicional, movimientos, etc…). El uso de bomba en este ámbito supone una formación adecuada del paciente y de sus familiares/cuidadores.
Caso nº3
El control de los síntomas como es el caso para el tratamiento del dolor y en particular en cuidados paliativos, son contextos en los cuales la precisión y programación que ofrece una bomba es muy útil con el uso del catéter de línea media.
Caso nº4
La bomba se puede usar en el caso de pacientes cuyo retorno venoso dificulta la perfusión por gravedad. En este contexto la perfusión por caída libre suele no avanzar y tarda mucho en poder llegar integralmente al paciente.
Caso nº5
La formación es un punto fundamental en la manipulación del midline. Cuando por distintas razones, no se consigue llegar a un nivel adecuado y el uso del dispositivo no es óptimo, es frecuente que un catéter fino y largo se obstruya.
Es muy importante aplicar las técnicas correctas de lavado, como indicado a continuación (pauta para adultos), y de desconexión:
Para anticipar este tipo de problemas y siguiendo con la debida formación continua del personal de enfermería hasta alcanzar el nivel deseado, ciertos centros usan de forma sistemática las bombas con los catéteres midlines.
El uso de bombas puede ser una solución frente a los problemas de oclusión, pero es una acción correctiva no proactiva, y se tiene que acompañar de un proceso de formación adecuado. Si ponemos aparte los neonatos y lactantes, así como los pacientes de UCI que requieren el uso de bombas, es imprescindible adecuar los recursos disponibles a la necesidad del paciente. .
EL catéter midline se puede usar con perfusiones por gravedad o por bomba en función del tipo de dispositivos usados, del paciente y su contexto.
Para tener una línea media exitosa hasta su retirada y conseguir una perfusión correcta, es importante recordar:
- hacer formación continua
- aprovechar el calibre de vena más grande posible respetando el ratio adecuado entre la luz del catéter y la luz de la vena que tiene que ser 1/3.
- establecer protocolos claros de manipulación y curas del catéter de línea media para asegurar su correcto funcionamiento a lo largo del tratamiento.
Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.
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Bibliografia
- Guías INS 2017 y 2021
- Lynda S. Cook, Blood transfusion y Catheter size – Mayo 2017
- Blog revistamedica.com, El catéter periférico venoso desde la perspectiva enfermera – 2019, consulta en Julio 2021
- Blog yoamoenfermeriablog.com, Elección del catéter venoso periférico – 2020, consulta en Julio 2021
- Blog Bpac Better Medicine, When and how to use a syrigne driver en palliative care – 2012, consulta en Julio 2021
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En un catéter midline de 30 cm en un neonato de cuanto requiere el lavado antes y después de la administración de fármacos??? Y es recomendable hacer el lavado o enjuague con perfusor???
Hola Gloribel,
los expertos en acceso vascular recomiendan efectivamente el lavado del catéter antes y después de su uso.
En el caso de un neonato con bombas en continuo, sería necesario asegurarse del correcto lavado entre fármacos.
El lavado de un catéter suele ser de 10ml para un adulto, este volumen es aproximadamente de 3ml en pediatría pero depende de la edad del paciente y del protocolo del servicio. En lo que se refiere al lavado en neonato hay que tener mucha precaución para no crear una sobrecarga, las dosis se tienen que pautar por el médico. En lo que se refiere a la purga del catéter, las guías de la INS recomiendan el 120% del volumen muerto del catéter (son guías orientadas al adulto).
El lavado se puede hacer con jeringa y siempre con técnica push-pause.
Esperamos que sea de ayuda.
Añadir que los volumenes de lavado y purga en neonatos son tan pequeños que se suelen hacer con jeringas < 10ml. Esas jeringas conllevan un riesgo de sobrepresión que podría debilitar hasta romper el catéter. Con lo cual es recomendable, si el uso de jeringa de 10ml es imposible, hacer el lavado y la purga muy despacio para evitar sobrepresiones.