El uso de la presión positiva a la desconexión es una práctica muy común en los accesos vasculares en general. Técnicamente hacer una purga del sistema antes de desconectar un dispositivo Luer permite evitar una posible oclusión posterior (las válvulas de seguridad con desplazamiento neutro permiten saltarse esa purga).
¿Pero es lo mismo en el caso de la aguja Huber? ¿Es lo mismo desconectar un Luer que retirar una aguja de una membrana?
Vamos a ver a continuación por qué la técnica de presión positiva estándar con las agujas Huber no es eficiente y qué consecuencias tiene.
¿Qué ocurre cuando retiro una aguja Huber?
Cuando se desconecta un Luer macho del Luer hembra del acceso vascular existe un fenómeno de aspiración al final del catéter que provoca la entrada de sangre en su extremidad. Esta aspiración se puede evitar eligiendo una válvula de seguridad adecuada.
Existe también un fenómeno de aspiración cuando se retira una aguja Huber: cuando se extrae la aguja, arrastra el septum del reservorio lo cual provoca una aspiración importante y el retroceso de sangre en el catéter del reservorio. Cuando está totalmente retirada, el septum vuelve a su posición, pero persiste un residuo de sangre en la punta del catéter.
La aspiración provocada por el desplazamiento de la membrana durante la retirada de una aguja Huber es más importante que durante la desconexión de dispositivos Luer. Por esta razón una válvula de seguridad en este caso no pueden contrarrestar este fenómeno.
Este resto de sangre puede llevar a la oclusión.
De hecho, la obstrucción del reservorio es algo muy común y que se debe a:
- técnica de lavado inadecuada
- presión positiva ineficaz
Existen 2 tipos de oclusiones en un reservorio:
- la oclusión parcial: muchas veces se traduce en la dificultad o imposibilidad de sacar sangre, pero una posible infusión, aunque a veces no sea óptima
- la oclusión total: cuando el reservorio no permite extracciones ni perfusiones.
Entonces ¿por qué hay entrada de sangre en la punta del catéter si se está haciendo presión positiva cuando se retira la aguja Huber?
La presión positiva se efectúa de la manera siguiente:
- Lavado del reservorio con 10ml de suero salino o 20ml cuando se trata de sangre o hemoderivados, con técnica push-pause (lavado pulsado y no continuo)
- Sellado con suero salino (en el mismo gesto que el lavado) o con citrato, con 120% del volumen muerto del catéter
- Al final del sellado, clampaje del prolongador de la aguja mientras se sigue infundiendo
- Retirada de la aguja Huber (con sistema de seguridad)
La presión positiva no sucede con un clamp cerrado: no permite el paso del suero. La presión positiva que se hace antes del clampaje y no permanece una vez el clamp cerrado, ni tampoco al retirar posteriormente la aguja si se mantiene cerrado.
Para que una presión positiva sea efectiva, es decir para que haya una purga, el prolongador, la aguja, así como el reservorio y el catéter del reservorio tienen que permitir el paso del sellado que viene de la jeringa.
¿Cómo se gestiona la oclusión de un reservorio y qué impacto tiene?
La bibliografía sobre las complicaciones por oclusión en reservorios es densa(1,2,3) y demuestra que la oclusión en reservorios es una complicación recurrente.
Las oclusiones de reservorios se pueden solucionar, aunque no en todos los casos, con urokinasa. El uso de esta solución fibrinolítica está protocolizado en muchos centros y se llega a inyectar incluso varias veces en la vida de un mismo reservorio para poder recuperar su permeabilidad(4).
Se puede ver incluso tratamientos de desobstrucción que combinan plasma autólogo(5) con la urokinasa para que la misma sea más efectiva.
Además, para que su acción sea adecuada es necesario proceder a una técnica de vacío con llave de 3 vías que supone mucho tiempo para enfermería.
Obviamente frente a la retirada del reservorio implantado y a la colocación de uno nuevo, la misión de los profesionales involucrados es hacer lo máximo para prevenir y solucionar las complicaciones del acceso vascular que lleva el paciente.
Un ejemplo de protocolo que se usa para resolver la oclusión en reservorios es el siguiente:
Pero este tipo de intervención tiene un coste. Un coste en recursos humanos, económicos y en tiempo que se clasifica de la manera siguiente:
¿Qué soluciones preventivas existen?
Técnicamente conseguir hacer una presión positiva no es muy complejo pero tiene una limitación a nivel de recursos humanos: es necesario tener 2 personas para ello.
Si la enfermera necesita las 2 manos para retirar la aguja (una para mantener el reservorio o la base de la propia aguja y otra para sacar la aguja), necesita la ayuda de una compañera para hacer la presión positiva en este momento.
Hoy en día en España, las agujas Huber que se utilizan deben ser de seguridad por cumplir con la directiva europea de bioseguridad(6). La mayoría de estas agujas se retiran con 2 manos, pero existen agujas que permiten la retirada con una sola mano : de esta manera permiten también hacer la presión positiva con la otra mano.
Después de una revisión de la literatura existente sobre las oclusiones en reservorios, el hospital Saint-Louis de Paris llegó al resumen siguiente, en el cuál compara agujas estándares con las agujas de presión positiva real durante la retirada (retirada con una sola mano):
En un estudio que compara los gastos relacionados con el uso de estos tipos de agujas Huber, el mismo hospital llega a la conclusión siguiente(7):
El uso sistemático de las agujas Huber de retirada con una mano, que cumplen con las directrices de buenas prácticas, condujo a una menor aparición de obstrucciones de catéteres y a una reducción significativa de los costes > -34.000 euros por cada 10.000 agujas Huber utilizadas.
En concreto, respecto al uso de la urokinasa pudieron constatar que las maniobras de desobstrucción descendieron con el uso de la aguja de retirada con una sola mano:
El ahorro anual de todo el material necesitado durante las intervenciones de desobstrucciones es significativo, ya que en un hospital que atiende a pacientes con cáncer mediante los servicios de hospital de día y oncología, el uso de agujas Huber puede llegar a ser muy importante.
Frente a los problemas de oclusión en reservorios es importante recordar que un uso correcto de un material adecuado, en este caso las agujas Huber de retirada con una mano, permite:
- Tener un impacto positivo y significativo sobre los gastos de material
- Asegurar un mantenimiento de la permeabilidad a largo plazo, evitando así consecuencias negativas para el paciente (múltiples manipulaciones del dispositivo, aumento del riesgo de infección, retraso en el tratamiento, colocación de otro reservorio por fracaso)
Si quieres saber más sobre este tema, no dudes en hacer un comentario abajo e intentaremos ayudarte.
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Bibliografía
1. C.C. Hsieh et.al Analysis of risk factors for central venous port failure in cancer patients. World J. Gastroenterol.; 15(37): 4709-14 – 2009
2. S.M. Hou et.al Comparisons of outcomes and survivals for two central venous access port systems. Journal of Surgical Oncology.; 91: 61-6 – 2005
3. Subramaniam et.al, Incidence of mechanical malfunction in low-profile subcutaneous implantable venous access devices in patients receiving chemotherapy for gynecologic malignancies. Gynecologic Oncology.; 123: 54-7 – 2011
4. C J Whigham et al., Incidence and management of catheter occlusion in implantable arm ports: results in 391 patients, J Vasc Interv Radiol. ;10(6):767-74, junio de 1999
5. Georg Seifert et.al, Intraluminal instillation of urokinase and autologous plasma: a method to unblock occluded central venous ports, BMC Cancer volume
6, Article number: 103 – 2006 6. Directiva 2010/32/ue del consejo de 10 de mayo de 2010 que aplica el Acuerdo marco para la prevención de las lesiones causadas por instrumentos cortantes y punzantes en el sector hospitalario y sanitario celebrado por HOSPEEM y EPSU, Diario Oficial de la Unión Europea – 2013
7. M. Tournoud et.al, economic and organizational impact of the systematique use of single-hand secured huber needle (positive-pressure) in french hospitals, Hôpital Saint-Louis, APHP, Université Denis-Diderot, Paris 7, France.stve consultants – 2013
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Soy delegada especialista y experta en terapia intravascular y neonatología en Madrid.
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Más de 20 años como ejecutivo de ventas, los 15 últimos en dos compañías desempeñando diversos roles, siempre dando soporte al entorno hospitalario.
Ingeniero informático, formada en inteligencia emocional y coaching, acompaño a los profesionales de la salud en la búsqueda de soluciones para mejorar la asistencia a sus pacientes, dando apoyo constante de forma presencial y digital.
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Soy responsable de contenidos de las unidades de negocio de Terapias Intravasculares y Obstetricia-Neonatología-Nutrición enteral en Vygon España
- EXPERIENCIA
He podido ejercer como enfermera durante varios años al principio de mi carrera, en múltiples ámbitos, entre otros como la neonatología, la pediatría, la medicina interna y la cirugía.
Desde mi llegada en Vygon en el año 2010, he podido desarrollar competencias en el terreno y adquirir conocimiento sobre productos, desarrollando una labor marketing y comercial.
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Resolver dudas sobre productos y sus aplicaciones ya que mi perfil combina a la vez marketing, comunicación y práctica clínica
Encontrar material digital sobre protocolos y técnicas así como literatura existentes en terapia intravascular, también en neonatología, obstetricia y nutrición enteral.
Buenos días,
Cual es el volumen de llenado de los diferentes dispositivos (Hickman y reservorio-adulto y pediatrico), a la hora de realizar el sellado con heparina? En nuestro caso, en el hospital disponemos de una solución a tal efecto llamada Taurolock. Gracias
Hola Mila,
gracias por tu interés.
Cada fabricante tiene un volumen muerto distinto y para conocerlo es imprescindible referirse a la ficha técnica del producto (a veces viene también en el blíster). Las recomendaciones dicen que el volumen de sellado tiene que ser 120% del volumen muerto del catéter.
Es importante recordar que la Heparina está totalmente desaconsejada por las guías de referencia, el suero salino o el citrato son los que se usan. Te adjunto este link que puede ser de interés: https://campusvygon.com/es/cual-es-la-mejor-solucion-de-sellado-para-piccs-y-midlines/
Esperamos que sea de ayuda.
Buenas noches, muy interesante el artículo, esta técnica era la recomendada cuando se comenzaron a usar los primeros portales implantables, por lo menos en Argentina y que con el correr del tiempo se fue desvirtuando tal vez por diferentes motivos.
Esta técnica también sería la recomendada para los portales con válvula de groshong?
Y que experiencia tienen con el uso de alteplasa para la desobtruccion de los catéteres? En mi experiencia hemos tenidos eventos de reacciones adversas on el uso de la urokinasa.
Otra consulta con respecto a la habilitación del portal cuando no tienen retorno venoso pero se puede infundir sin dificultad, Cual es el.proto olor que uds usan ante esta situación?
cada cuanto tiempo habría que cambiar la aguja?