¿Cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología?

Por Campus Vygon

1 Sep, 2022

Para llegar a saber cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología primero conviene repasar una serie de variantes y/o elecciones: si es en plano o fuera de plano, los problemas más frecuentes y los diferentes tipos de abordaje.

En plano o fuera de plano

En la imagen ecográfica que obtenemos durante la canalización, visualizaremos la aguja de dos maneras diferentes, en función del plano ecográfico que hagamos y por dónde insertemos la aguja en relación con el transductor: en plano y fuera de plano.

En plano

En un plano longitudinal del vaso, se introduce la aguja por la zona estrecha de la sonda, en su mismo plano, y se visualizará todo el trayecto de la aguja y cómo se aproxima al vaso, pudiendo redirigir la trayectoria de la aguja en ese mismo plano.  En este plano se puede ver la punta de la aguja todo el tiempo y evitar sobrepasar la otra pared del vaso.

Fuera de plano

En un plano transversal, se introduce la aguja en la zona central de la sonda y se obtiene una imagen en forma de punto ecogénico, no pudiendo visualizar el trayecto completo de la aguja y teniendo que buscar la punta de la aguja con una serie de maniobras para ver cuándo estamos llegando al vaso y canalizarlo.

problemas más frecuentes con la visualización de la aguja fuera de plano

Antes de adentrarnos en cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología, es indicado repasar los problemas más frecuentes con la visualización de la aguja fuera de plano. Entre ellos podemos encontrar:

  • Se ha pinchado la piel, pero no se encuentra la aguja en la imagen: esto significa que la punta de la aguja está fuera del plano del haz de ultrasonidos. Debemos bascular el transductor a la vez que hacemos un movimiento suave de entrada y salida de la aguja, hasta que la veamos.
  • Se ve la aguja centrada con respecto a la vena, pero no conseguimos ver si entra o no en el vaso: es posible que en el trayecto inicial la aguja atravesase el plano de la imagen, pero después se haya desviado hacia lateral o hacia medial. Debemos retirar la aguja hacia un plano más superficial y reintroducir intentando seguirla con el transductor.
  • Parece que la aguja está en el vaso, incluso obtenemos sangre, pero no pasa la guía: probablemente la guía choca con válvulas venosas o con la pared posterior del vaso. Retirar ligeramente la aguja, comprobando que sigue estando dentro del vaso y lavar con suero para alejar la pared del vaso y volver a pasar la guía.

tipos de abordaje

Por último, conviene exponer las diferentes opciones de abordaje. Si se tiene en cuenta la relación entre la aguja, el plano ecográfico y el vaso se encuentran los siguientes tipos de abordajes:

Abordaje longitudinal en plano

Se obtiene el corte longitudinal del vaso y se introduce la aguja en plano. Precisa de una mayor destreza ya que no se debe perder el control de la punta de la aguja para no puncionar otras estructuras que no se pueden ver en este plano. Se mantiene el transductor fijo, con el vaso centrado y es importante mantener la dirección de la aguja siempre en la misma línea del plano. Si es preciso, se modifica la trayectoria de la aguja para penetrar en el vaso en el punto que se desea.

Abordaje longitudinal en plano. Posición transductor-aguja.

Abordaje combinado

En este caso se punciona la piel en transversal fuera de plano y después se gira el transductor 90º para continuar la canalización longitudinal en plano. Esta técnica es útil para poder entrar centrados en el vaso, evitando las estructuras adyacentes, sobre todo en vasos pequeños.

Abordaje combinado

Abordaje oblicuo en plano

Se realiza un plano oblicuo del vaso y la aguja se introduce en plano. Existe escasa experiencia en niños, aunque los adultos lo utilizan para la vena yugular interna con buenos resultados.

Abordaje oblicuo en plano.

Abordaje transversal en plano

Se utiliza una imagen transversal del vaso, pero la aguja se introduce en la zona lateral del transductor de manera que se puede ver el trayecto completo de la aguja. El problema es que se puede tener más dificultad para progresar la vía porque entra dirigida a la pared. Por esto no suele utilizarse en neonatología pues los vasos son muy pequeños.

Abordaje transversal en plano.

Abordaje transversal fuera de plano*

Se obtiene el corte transversal del vaso y se introduce la aguja fuera de plano. Es el abordaje más frecuentemente utilizado para accesos venosos centrales como la vena yugular o la femoral y el más recomendado en general cuando el operador no tiene mucha experiencia. Se deberá mantener el control de la punta de la aguja mediante unas maniobras que se explicarán más adelante.

Abordaje transversal fuera de plano. Posición transductor aguja.

¿Cómo elegir la zona a puncionar en el ab. transversal fuera de plano en neonatología?

Ahora que ya hemos repasado los diferentes tipos de plano, los posibles problemas en cada una de las técnicas y los distintos tipos de abordaje ha llegado el momento de centrarnos en el motivo de este artículo y adentrarnos en cómo elegir la zona a puncionar en el abordaje transversal fuera de plano en neonatología.

La elección de la zona de inserción de la aguja en el abordaje transversal

En el abordaje transversal fuera de plano, en el que solo vemos un corte transversal de la aguja, deberemos conocer la zona de la piel donde debemos iniciar la inserción con relación al transductor, para luego poder ir buscando el recorrido de la aguja y llegar a la vena con éxito.

Principio de la triangulación

Una posibilidad para elegir la zona de inserción de la aguja se basa en el principio de triangulación (Teorema de Pitágoras). Si se inicia la punción a la misma distancia del transductor que la profundidad de la vena, a=b, y se hace con un ángulo de 45º, deberíamos ver la punta de la aguja insertándose en el vaso donde tenemos colocado el transductor.

Principio de Triangulación.

Siguiendo este principio podría permitir la canalización directa con éxito en la inserción fuera de plano.

Sin embargo, si la distancia o el ángulo no son exactos, es probable que no se consiga la canalización directa, sobre todo con vasos muy pequeños y superficiales, por lo que para neonatos es conveniente hacer maniobras para seguimiento de la punta.

En la canalización de venas periféricas para colocación de PICC, se suele realizar la inserción con menor ángulo (30º), debido a que son vasos muy superficiales y con un ángulo mayor el recorrido de la aguja sería menor y nos dificultaría seguir su trayecto.

bibliografía

1. Ateş U, Derme T, Yılmaz Y, Özkan-Ulu H, Canpolat FE. Ultrasound guided percutaneous central venous catheters in neonatal intensive care unit. Turk J Pediatr. 2018;60(5):478-481. doi: 10.24953/turkjped.2018.05.002. PMID: 30968622.

2. Barone G, D’Andrea V, Vento G, Pittiruti M. A Systematic Ultrasound Evaluation of the Diameter of Deep Veins in the Newborn: Results and Implications for Clinical Practice. Neonatology. 2019;115(4):335-340.

3. Bergón-Sendín E, Soriano-Ramos M, Méndez-Marín MD, De Miguel-Moya M, Fontiveros-Escalona D, Diezma-Godino M, Pallás-Alonso CR, Moral-Pumarega MT. Percutaneous Inserted Venous Catheter via Femoral Vein inExtremely Low-Birth-Weight Infants: A Single-Center Experience. Am J Perinatol. 2020 Dec;37(14):1432-1437. doi: 10.1055/s-0039-1693718. Epu 2019 Aug 9. PMID: 31398730.

4. Breschan C, Graf G, Arneitz C, Stettner H, Feigl G, Neuwersch S, Stadik C, Koestenberger M, Holasek S, Likar R. Feasibility of the ultrasound-guided supraclavicular cannulation of the brachiocephalic vein in very small weight infants: A case series. Paediatr Anaesth. 2020 Aug;30(8):928-933. doi: 10.1111/pan.13928. Epub 2020 Jun 25. PMID: 32449570.

5. Chen KB. Clinical experience of percutaneous femoral venous catheterization in critically ill preterm infants less than 1,000 grams. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):637-9. doi: 10.1097/00000542-200109000-00015. PMID: 11575535.

6. Chen X, Zhou L, Tan Y, Tao Z. Selection of PICC catheter location in neonates via evidence-based ACE Star model. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2020 Sept 28;45(9):1082-1088. English, Chinese. doi: 10.11817/j. issn.1672-7347.2020.190613. PMID: 33051422.

7. Dawson, Robert. (2011). PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. Journal of the Association for Vascular Access. 16. 156-165. 10.2309/ java.16-3

8. Johnson KN, Thomas T, Grove J, Jarboe MD. Insertion of peripherally inserted central catheters in neonates less than 1.5 kg using ultrasound guidance. Pediatr Surg Int. 2016 Nov;32(11):1053-1057. doi: 10.1007/s00383-016-3959-1. Epub 2016 Sep 2. PMID: 27590475.

9. Li Z, Chen L. Comparison of ultrasound-guided modified Seldinger technique versus blind puncture for peripherally inserted central catheter: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care. 2015 Feb 14;19(1):64. doi: 10.1186/s13054- 015-0742-y. PMID: 25887318; PMCID: PMC4328546.

10. Martinez C, Suarez B, del Rio C, Cantero M, Llinás M. Prevención de complicaciones relacionadas con accesos vasculares de inserción periférica. Programa Flebitis Zero. AEMPS. 2019 Sept.

11. Merchaoui Z, Lausten-Thomsen U, Pierre F, Ben Laiba M, Le Saché N, Tissieres P. Supraclavicular Approach to Ultrasound-Guided Brachiocephalic Vein Cannulation in Children and Neonates. Front Pediatr. 2017 Oct 5;5:211. doi: 10.3389/fped.2017.00211. PMID: 29051889; PMCID: PMC5633682.

12. Moreda, Héctor. Método RaPeVa en ecografía: valoración venosa y técnica de punción. Campus Vygon. Enero 2021. Disponible en: https://campusvygon.com/metodo-rapeva-en-ecografia-valoracion-venosa-y-tecnica-de-puncion/

13. Moureau N, Lamperti M, Kelly LJ, Dawson R, Elbarbary M, van Boxtel AJ, Pittiruti M. Evidence-based consensus on the insertion of central venous access devices: definition of minimal requirements for training. Br J Anaesth. 2013 Mar;110(3):347-56. doi: 10.1093/bja/aes499. Epub 2013 Jan 29. PMID: 23361124.

14. Noci J, Lucendo A.J. Gestión del capital venoso: un nuevo enfoque en el cuidado del paciente. Rev. De terapia intravenosa. 2009 May; Vol 1 (2):7-10.

15. Oulego-Erroz I, Alonso-Quintela P, Terroba-Seara S, Jiménez-González A, Rodríguez-Blanco S, Vázquez-Martínez JL. Ultrasound-Guided Cannulation of the Brachiocephalic Vein in Neonates and Preterm Infants: A Prospective Observational Study. Am J Perinatol. 2018 Apr;35(5):503-508. doi: 10.1055/s-0037-1608803. Epub 2017 Nov 28. PMID: 29183098.

16. Oulego-Erroz I, Fernández-García A, Álvarez-Juan B, Terroba-Seara S, Quintela PA, Rodríguez-Núñez A. Ultrasound-guided supraclavicular cannulation of the brachiocephalic vein may reduce central line-associated bloodstream infection in preterm infants. Eur J Pediatr. 2020 Nov;179(11):1655-1663. doi: 10.1007/s00431-020-03663-y. Epub 2020 May 7. PMID: 32382789; PMCID: PMC7223997.

17. Panagiotounakou P, Antonogeorgos G, Gounari E, Papadakis S, Labadaridis J, Gounaris AK. Peripherally inserted central venous catheters: frequency of complications in premature newborn depends on the insertion site. J Perinatol. 2014 Jun;34(6):461-3.

18. Saugel B, Scheeren TWL, Teboul JL. Ultrasound-guided central venous catheterplacement: a structured review and recommendations for clinical practice. Crit Care. 2017 Aug 28;21(1):225. doi: 10.1186/s13054-017-1814-y. PMID: 28844205; PMCID: PMC5572160.

19. Sharma D, Farahbakhsh N, Tabatabaii SA. Role of ultrasound for central catheter tip localization in neonates: a review of the current evidence. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Jul;32(14):2429-2437. doi: 10.1080/14767058.2018.1437135. Epub 2018 Feb 15. PMID: 29397784.

20. Song IK, Kim EH, Lee JH, Jang YE, Kim HS, Kim JT. Seldinger vs modified Seldinger techniques for ultrasound-guided central venous catheterisation in neonates: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2018 Dec;121(6):1332-1337. doi: 10.1016/j.bja.2018.08.008. Epub 2018 Sep 7. PMID: 30442261.

21. Tajuelo I. Gestión del capital venoso: selección del catéter y calibre adecuado. Campus Vygon;2021 abril. Disponible en: https://campusvygon.com/gestion-capital-venoso-neonatos/

22. Wrightson DD. Peripherally inserted central catheter complications in neonates with upper versus lower extremity insertion sites. Adv Neonatal Care. 2013 Jun;13(3):198-204. doi: 10.1097/ANC.0b013e31827e1d01. PMID: 23722492.

Por

Campus Vygon

Fabricamos y distribuimos material médico quirúrgico de alto valor añadido en hospitales, pero somos mucho más...

0 comentarios

Enviar un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada.

Share This