13 claves para evitar complicaciones asociadas a la canalización de la vena subclavia

Por Paco Escribà

19 Abr, 2022

La tasa de complicaciones asociadas a la canalización venosa central oscila entre el 3% y el 20% e incluyen hemotórax, neumotórax, infección y embolia gaseosa.  Uno de los accesos más habituales es el subclavio, conoce en este artículo las complicaciones más importantes asociadas a su canalización, así como 13 claves para superarlas y evitarlas con éxito.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

  • Anatomía y fisiología del acceso subclavio
  • Exploración: Vena subclavia por abordaje supraclavicular
  • Exploración: Vena subclavia por abordaje infraclavicular
  • Ventajas del acceso subclavio
  • Complicaciones inmediatas: cardiacas, vasculares y pulmonares.
  • Complicaciones tardías: infección y disfunción del dispositivo.
  • ¿Cómo evitar las complicaciones asociadas a la canalización de la vena subclavia?

La tasa de complicaciones asociadas a la canalización venosa central oscila entre el 3% y el 20% e incluyen hemotórax, neumotórax, infección y embolia gaseosa1

Los tres accesos centrales más comunes son la vena subclavia, la vena yugular interna y la vena femoral. Para seleccionar el lugar ideal para la canalización, es necesario estudiar las características individuales de cada paciente, no obstante, de forma general, la vena subclavia presenta una tasa de infección más baja en comparación con otros accesos centrales. A pesar de ello, la infección no es la única complicación a la que tendremos que hacer frente.2

Anatomía y fisiología del acceso subclavio

Conocer la anatomía y fisiología de los accesos venosos centrales nos permitirá identificar fácilmente las estructuras y guiar nuestra canalización.1

Inserción CVC en vena subclavia

Las venas subclavias son dos grandes venas, bilaterales, que constituyen la continuación de la vena axilar. En el borde lateral de la primera costilla, la vena axilar se convierte en la vena subclavia. Justo detrás de la vena subclavia, en esta área, se encuentra la arteria axilar que se convierte en la arteria subclavia en el borde lateral de la primera costilla. 1

La vena subclavia continúa por debajo de la clavícula en dirección a la escotadura esternal hasta que, en el borde medial del músculo escaleno anterior se une a la vena yugular interna y se convierte en la vena braquiocefálica, también conocida como vena innominada. 1

El vértice pleural del pulmón se encuentra por debajo de la cara medial de la vena subclavia. El vértice pleural del lado izquierdo a menudo se proyecta más hacia arriba que el derecho, lo que aumenta el riesgo de neumotórax con el acceso del lado izquierdo1

El conducto torácico también termina en la unión de la vena subclavia izquierda y la vena yugular interna. Es importante tener esto en cuenta al canalizar la vena subclavia, ya que representa un área de lesión potencial1

Una ventaja del acceso del lado izquierdo es que la curva de barrido de la vena braquiocefálica izquierda que conduce a la vena cava superior ubicada en el mediastino derecho es más fácil. 

abordaje vena subclavia derecha en función de puntos de referencia óseos

Exploración

Vena subclavia por abordaje supraclavicular

Un enfoque supraclavicular, es decir, pasar por encima de la clavícula, ofrece una perfecta visualización de la aguja en plano que no se ve interrumpida por estructuras óseas.

Debido a la orientación de la sonda en la fosa supraclavicular, visualizaremos sólo el extremo distal de la subclavia.

En los niños pequeños y los recién nacidos merece especial atención la identificación del plexo braquial y evitar un enfoque demasiado lateral que pudiera dañarlo. Este enfoque ofrece buenas prestaciones de confort para el paciente y los cuidados de enfermería. Además, protege mejor de la infección.

Vena subclavia en plano longitudinal

La visualización de la vena subclavia resulta más optima en plano longitudinal. Para la exploración utilizaremos una sonda lineal (modo 2D) y nos posicionáramos de la siguiente forma:

  • Posición del operador: en el lateral de la cama, si vamos a canalizar lado izquierdo, o en la cabecera, si la canalización se va a realizar en el lado derecho.
  • Posición paciente: le rotaremos ligeramente la cabeza hacia el lado contralateral, no más de 45º, la rotación será menor a medida que sean más pequeños, para evitar el solapamiento de vena y arteria carótida. Podremos realizar, si fuera necesario, una leve extensión cervical o colocarlo en Trendelenburg a unos -15º y hasta -30º produciéndose un aumento del relleno capilar. Los brazos rectos pegados al cuerpo, puede aplicarse leve tracción si se necesita incrementar el espacio.

Con la sonda lineal (modo 2D) iniciaremos la exploración desde la vena yugular en posición trasversal. Tras localizar la yugular iremos descendiendo la sonda hasta llegar a la fosa supraclavicular. Una vez en esta posición y visionando la arteria subclavia, se realiza un movimiento de basculación anterior con la sonda, dejándola prácticamente paralela a la clavícula, lo que nos permitirá ver tanto la vena subclavia como el inicio del tronco braquiocefálico. En función de si nos desplazamos lateralmente hacia el exterior, vena subclavia, o hacia medial, tronco braquiocefálico, apreciaremos más un vaso u otro.

En el caso de decantarse por este abordaje no olvidar tener localizada también la pleura para evitar realizar un neumotórax por iatrogenia.

Vena subclavia por abordaje infraclavicular

Se trata de un plano poco óptimo debido a que la clavícula nos produce una sombra acústica impidiéndonos el correcto visionado de la aguja. No obstante, la exploración desde este nivel puede realizarse e incluso el abordaje desde infraclavicular, pero con visionado desde supraclavicular.

Para la exploración colocaríamos la sonda en una posición similar a la supraclavicular, pero en este caso por debajo de ésta.

Ventajas del acceso subclavio

La vena subclavia tiene ciertas características que la convierten en la primera opción cuando se prevé que el catéter va a permanecer durante un largo periodo de tiempo:

  • Tasa de infección menor.
  • Tasa de obstrucción del catéter menor.
  • Confort para el paciente.
  • Facilidad para los cuidados de enfermería.

No obstante, como cualquier otro acceso, presenta una serie de complicaciones que es necesario tener en cuenta para evitar riesgos que pueden poner en peligro la salud del paciente.

Complicaciones acceso venoso central subclavio

Muchas de las complicaciones que pueden ocurrir durante la canalización venosa central se pueden evitar con una técnica adecuada. Además, es importante conocer estas complicaciones para poder identificarlas desde los primeros indicios y evitar posibles riesgos. Estas complicaciones las podemos dividir en inmediatas o tardías. 1

Complicaciones inmediatas

Las complicaciones inmediatas ocurren durante o inmediatamente después de la inserción de la vía central.  Se producen debido a errores cometidos durante el proceso de inserción. El uso de ultrasonido reduce significativamente este tipo de complicaciones. 1

Dentro de las complicaciones inmediatas podemos diferenciar entre:

  • Cardíacas
  • Vasculares
  • Pulmonares
Cardiacas

Las complicaciones cardíacas son una de las complicaciones inmediatas que ocurren durante la colocación de la vía subclavia. Se producen cuando la guía entra en contacto con la aurícula derecha, dando como resultado arritmias, las cuales, en la mayoría de los casos, pueden controlarse retirando ligeramente la guía.1

Vasculares

Las complicaciones vasculares encontradas durante la colocación de la vía subclavia son lesión arterial, sangrado, lesión venosa y formación de hematoma1

Lesión arterial

Las lesiones arteriales son más comunes en el acceso femoral, no obstante, también pueden presentarse durante la canalización de otras venas, como la subclavia. La arteria suele ser fácilmente identificable por el flujo pulsátil, no obstante, en pacientes en shock puede ser difícil visualizar correctamente su flujo característico. 1

Si el catéter venoso central permanece un largo periodo de tiempo en la arteria, puede provocar el desarrollo de un accidente cerebrovascular, un trombo en la arteria, así como, manifestaciones neurológicas posteriores. Por otra parte, la extracción instantánea con presión sobre la arteria puede provocar el desarrollo de una hemorragia, un pseudoaneurisma o una fístula arteriovenosa (AV). 1

Lesión venosa

La colocación de un catéter venoso central también puede estar asociada con lesiones venosas. Entre ellas, se incluye: lesión de la vena cava, de la aurícula derecha o de los vasos del mediastino1

Hematomas

El 4,7 % de todas las colocaciones de vías centrales se relacionan con la formación de hematomas. La mayoría de los hematomas son pequeños y se focalizan en el sitio de punción, pero a veces se acumula sangre en el tórax o el mediastino, lo que puede producir hemotórax o hemomediastino, respectivamente. 1

Pulmonares

La colocación de una línea subclavia puede estar asociada con neumotórax, quilotórax, neumomediastino, lesión del nervio laríngeo recurrente, lesión traqueal y embolia gaseosa1

Neumotórax o neumomediastino

El neumotórax o neumomediastino ocurre en aproximadamente el 1% de los casos. El número de intentos y un gran diámetro del catéter aumentan el riesgo de neumotórax. 1

En pacientes complejos, en los cuales se considere que hay un alto riesgo de sufrir neumotórax, se recomienda optar por el acceso yugular o femoral, en vez de la vena subclavia.

Muchos neumotórax se resuelven espontáneamente, pero es especialmente preocupante en pacientes con ventilación mecánica en los que puede evolucionar rápidamente a neumotórax hipertensivo.

En cualquier caso, si no se resuelve espontáneamente en pacientes bajo ventilación mecánica, está indicado el drenaje pleural.

Quilotórax

El quilotórax ocurre debido a una lesión en el sistema linfático. La colocación de una línea subclavia del lado izquierdo tiene un alto riesgo de lesión linfática debido a la presencia de un conducto torácico en el lado izquierdo. 1

Lesión del nervio laríngeo recurrente

Las lesiones del nervio laríngeo recurrente durante la colocación de la vía central ocurren debido a un traumatismo accidental en el nervio o debido a la formación de un hematoma perineural1

Lesión traqueal

Las lesiones traqueales durante la colocación de la vía central se deben, principalmente, a la punción accidental de la tráquea por la aguja. 1

Embolia gaseosa

La embolia gaseosa es una complicación poco común pero potencialmente letal. Tanto el volumen de aire como su velocidad de entrada a la circulación venosa determinan el efecto de la embolia gaseosa. La embolia gaseosa pequeña tiene poca importancia, pero un gran volumen puede provocar insuficiencia cardíaca derecha aguda, e incluso, progresar a shock cardiogénico, edema pulmonar o accidente cerebrovascular. 1

Complicaciones tardías

Las complicaciones de aparición tardía a las que podemos tener que enfrentarnos tras la canalización venosa central pueden ser infección y la disfunción del dispositivo. 1

Infección

La infección se debe principalmente a la formación de biopelículas en el catéter con Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus. Se puede reducir notablemente con un mantenimiento adecuado de la vía. 1

mantenimiento vía central

¿Quieres saber más sobre el mantenimiento de la vía venosa central?

No te pierdas este artículo: Claves para el mantenimiento de la vía venosa central

Disfunción del dispositivo

La disfunción del catéter venoso central puede ocurrir debido a la formación de una vaina de fibrina, fractura del catéter, trombosis venosa, estenosis o infección1

Vaina de fibrina

La formación de vainas de fibrina generalmente se produce dentro de la primera semana de la colocación de la vía central. Normalmente, bloquean el extremo distal del catéter1

Por lo general, se maneja con fibrinolíticos como la alteplasa. En caso de que los fibrinolíticos no logren disolver la vaina de fibrina, se suele proceder a la extracción de la línea. 1

Fractura del catéter

La fractura del catéter es otra complicación a la que podemos enfrentarnos cuando se utiliza el catéter por un tiempo demasiado prolongado. Puede provocar complicaciones potencialmente mortales como endocarditis, arritmia, perforación cardíaca y sepsis, por ello es importante realizar una buena selección del catéter, así como un buen mantenimiento del dispositivo.1

Trombosis venosa

Otra complicación que puede ocurrir por el uso prolongado de vías centrales es la trombosis venosa. Cuando esto sucede, los pacientes pueden presentan edema, eritema y parestesia en las extremidades ipsolaterales. 1

La trombosis venosa también puede conducir al desarrollo del síndrome de la vena cava superior. Su incidencia es de alrededor de 1 en 1000 casos. Se trata de una complicación con una tasa baja en el acceso subclavio, pero de mayor incidencia si la canalización se realiza en el acceso femoral. 1

Estenosis

La estenosis venosa también es el resultado del uso de una vía central durante un período demasiado prolongado. La mayoría de los pacientes que desarrollan estenosis venosa son asintomáticos, pero, en caso de presentar síntomas, suelen tratarse con stent. 1

¿Cómo evitar las complicaciones asociadas a la canalización de la vena subclavia?

Para evitar las anteriores complicaciones y los riesgos asociados a las mismas, existen una serie de maniobras que podemos llevar a cabo con el fin de reducir su incidencia:

  • Conocer la anatomía y fisiología del acceso subclavio.
  • Utilización de ecografía: nos permitirá reducir las complicaciones inmediatas asociadas al acceso venoso central, independientemente del sitio de punción elegido.
  • Canalización en plano: la canalización en plano ofrece una buena visión tanto de la aguja como de la vena, reduciendo posibles complicaciones asociadas con la técnica de canalización.
  • Ecocardiografía transesofágica (ETE): nos permitirá reducir la incidencia de embolia aérea.
  • Doppler Transcraneal: al igual que el anterior, nos permitirá reducir la incidencia de que se produzca una embolia aérea.
  • Abordaje supraclavicular preferible a infraclavicular: cuando el abordaje se realiza infraclavicular, la clavícula produce una sombra acústica, lo cual nos impide el visionado de la aguja. No obstante, la exploración desde este nivel puede realizarse e incluso el abordaje desde infraclavicular, pero con visionado desde supraclavicular.
  • Material adaptado en longitud y tamaño (Fr): una buena elección del catéter permitirá reducir o eliminar algunas problemáticas comentadas anteriormente como, por ejemplo, la perforación venosa.
  • Guías de nitinol preferibles sobre guías metálicas: las guías de nitinol permitirán un paso más suave por la vena y reducirán la probabilidad de perforación de estas.
  • Elección del dilatador: se debe seleccionar el dilatador corto o largo según las características del paciente, de forma que nos permita llegar a la pared de la vena de una manera suave, progresiva y asegurando una dilatación efectiva.
  • Control de coagulación correcto del paciente: siempre que sea posible, supervisar la coagulación del paciente para reducir la incidencia de punción arterial.
  • Evitar acceso subclavio en pacientes complejos, en los cuales se considere que hay un alto riesgo de sufrir neumotórax, prefiriendo el acceso yugular o femoral en estos pacientes.
  • Protocolo Bacteriemia Zero: un mantenimiento adecuado nos permitirá reducir la incidencia de infección y obstrucción del catéter.
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BIBLIOGRAFÍA

  1. Deere M, Singh A, Burns B. Central Venous Access of The Subclavian Vein. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482224/
  2. Patel, A. R., Patel, A. R., Singh, S., Singh, S., & Khawaja, I. (2019). Central Line Catheters and Associated Complications: A Review. Cureus, 11(5), e4717. https://doi.org/10.7759/cureus.4717

Por

Paco Escribà

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