Entrevista al doctor José Ignacio Garrote sobre el nuevo cambio de paradigma en la RCP por el Covid-19

Por Rocío Peco

27 Abr, 2020

El Dr. José Ignacio Garrote trabaja como médico de emergencias en el servicio de emergencias SESCAM.

Combina su profesión con su faceta docente, el Dr. José Ignacio Garrote es profesor asociado en la universidad de Alicante y coordinador docente en Eliance.

Además, perteneces a varias sociedades científicas entre las que se encuentra SEMES, así como varios grupos de trabajo de vía aérea y ventilación.

En el pasado, realizó medicina de tropical, durante esta etapa trabajó en diferentes países y vivió una situación que le recuerda mucho a lo que estamos viviendo durante la crisis sanitaria actual.

Más abajo podrás encontrar la entrevista completa. No obstante, si quieres leer las preguntas que realizó el público durante la entrevista no dudes en hacer clic sobre este enlace.

PERIODISTAS: La crisis sanitaria actual ha trastocado la atención sanitaria por completo. ¿En qué medida esta situación ha cambiado su forma de trabajar?

José Ignacio Garrote: Ha cambiado completamente porque la RCP en los servicios de emergencias hospitalarios es un procedimiento que tenemos automatizado, en el que si el equipo está bien integrado prácticamente no hablamos entre nosotros.

Hay pequeñas órdenes, palabras muy concisas y lo que suele reinar es el silencio, la coordinación y la rapidez.

Sin embargo, ante el riesgo de una contaminación todo se ha ralentizado muchísimo. Te planteas si realmente el paciente es candidato para ser reanimado, cuánto tiempo de hipoxia lleva…

Se plantean muchísimas dudas,  durante un tiempo prácticamente se han dejado de cerrar RCPs, pero claro, ahora ya vemos artículos que están diciendo que la era COVID no son unos meses y que el Covid ha venido para quedarse.

Hay que buscar soluciones porque no podemos dejar de reanimar a los pacientes. El principal escollo es el tiempo que necesitamos para prepararnos con el EPI y para prepararnos los miembros del equipo a la hora de abordar una RCP.

Y también la complejidad, no es lo mismo abordar una RCP con el equipo de trabajo normal, con el traje de trabajo normal que tenemos que abordarlo con un equipo de protección, con un mono, mascarilla, mascarilla, máscara, pantalla, etc.

Esto ha complicado terriblemente lo que es la actuación y sobre todo el manejo de la vía aérea

P: A raíz del covid-19 diferentes sociedades científicas han desarrollado una serie de recomendaciones para realizar una RCP más segura para el profesional, ¿podrías hablarnos de los puntos clave que recogen estás guías?

bcard

DR.JIG: Hay que tener en cuenta que durante un tiempo y todavía ahora el bombardeo de información es bestial. Salen publicaciones todos los días, es dificilísimo realmente estar a lo último, pero yo creo que los primeros que sacaron unas guías interinas fue el Reino Unido.

Casi a continuación en Cataluña sacaron unas recomendaciones que yo creo que están muy bien hechas están muy bien hechas y que nos pueden servir a nivel nacional, es una sugerencia.

Y después está claro pues están las guías americanas… Todas vienen a insistir en el manejo del riesgo del manejo de la vía aérea y en priorizar la desfibrilación precoz.

Normalmente en la RCP estamos acostumbrados a tener como objetivo la cardio compresión, inmediatamente, para empezar a generar gasto y empezar a producir perfusión coronaria y cerebral.

Esto ha cambiado porque la cardio compresión genera aerosolización de aire de los pulmones y ahora lo primero que se recomienda es la desfibrilación precoz.

Entonces cuando llegamos lo primero que se recomienda es ver si es un ritmo desfibrilable o no, y si es desfibrilable chocarle inmediatamente.

Y luego hay una ligera variación dependiendo de las guías, pero en general todas hablan de que después de ese choque continuar la cardio compresión y las americanas hablan de priorizar la intubación en la RCP avanzada.

Es distinto en la básica, en la básica una vez que hemos valorado si es desfibrilable o no, y hemos hecho el choque si procede, continuamos con la cardio compresión.  Y después todas se centran en eso, se centran en la seguridad y muchas comentan también que valoremos si realmente esa RCP es viable a largo plazo: la calidad de vida del paciente, el tiempo de hipoxia, el tiempo sin RCP, sin cardio compresión…  Se trabaja más con el primer interviniente al que se le da la orden de continuar con la cardio compresión mientras nos ponemos el EPI sino nos lo hemos puesto de camino…

P: Desde hace unos años hay un debate muy grande entre profesionales sanitarios y sociedades científicas sobre el 30:2. En las últimas recomendaciones de 2017 algunas de las sociedades científicas ya recomendaban la oxigenación pasiva continua. Ahora, debido al COVID-19, esta recomendación se ha hecho más fuerte. ¿Qué opinas tú sobre el 30:2 vs la oxigenación pasiva continua?

DR.JIG: Durante la RCP con respecto al primer interviniente hay guías como por ejemplo la de Reino Unido que habla de oxigenación pasiva esto consiste en poner una mascarilla reservorio tipo Venturi en la boca del paciente, entiendo que con una cánula orofaríngea puesta e iniciar cardio compresión.

Hay un riesgo porque no existe un sellado de la vía aérea, pero sí es una de las recomendaciones actuales. Se entiende que el que está haciendo cardio compresión lo está haciendo o con un cardio compresor o lo está haciendo con un EPI.

Luego sobre la cardio compresión continua y el 30:2, es difícil establecer los consejos de resucitación, es muy difícil dar unas pautas generales, sencillas, que sirvan para todo el mundo, es realmente complicado porque no es lo mismo la parada de un adulto de origen cardíaco que la parada de un adulto de origen hipóxico.

Principalmente en el caso de los niños, en los que la hipoxia es la causa fundamental. Yo creo que es por esto por lo que a pesar de que cada vez vemos que hay más evidencias sobre la cardio compresión continua en la parada de origen cardíaco todavía las guías hacen mención al 30:2.

Porque no podemos dejar de lado a este grupo con un ligero aumento de la supervivencia. Depende de los estudios de la cardio compresión continua. Pero son recomendaciones y las recomendaciones están al servicio de la expertise del profesional

Cuando tus conocimientos en reanimación van más allá, tú puedes individualizar el tratamiento porque son recomendaciones, no son dogmas de fe. Entonces cada uno puede adaptarse a su situación en concreto.

En concreto sobre la cardio compresión continua ya en el año 2000 o 2001, air week demostró que la cardio compresión continua conseguía mucho más  perfusión coronaria que el 30:2 y que el tiempo de caída de perfusión coronaria durante las pausas para ventilar áreas podrían ser deprimentes para el paciente.

Más adelante, en el 2010, ya se publica el concepto resucitación cardio cerebral y se habla de la perfusión cardiaca y de la perfusión cerebral. Otro trabajo muy famoso publicado en resuscitation, también nos habla de la importancia de la cardio compresión continua para evitar la caída del flujo, que es nuestro objetivo, el tiempo de hipoxia del cerebro.

Con respecto a cómo hacer esa cardio compresión continua, recientemente, hace unos años, están saliendo distintos dispositivos que facilitan la ventilación en cardio compresión continua y yo creo que todos de alguna forma tratan de hacer lo mismo, aumentar el reclutamiento, aumentar el colchón y mejorar la oxigenación sin perder perfusión a nivel del cerebro y coronario.

P: ¿La oxigenación pasiva continúa nos podría ayudar a proteger la caja torácica y costillas del paciente?

DR.JIG: En primer lugar, estamos hablando de la bomba torácica. Hay dos teorías, la teoría de la bomba torácica y la teoría de la bomba cardiaca.

Parece que la bomba torácica es la que de momento tiene más aceptación, es en la que todo funciona mientras tengamos integra la caja torácica y ahí es donde la ventilación ha demostrado ya en numerosos artículos que en nuestros trabajos tiene un factor fundamental en aumentar el colchón de aire intratorácico que además asociado a la cardio compresión aumenta el flujo coronario y cerebral.

Esto ya se demostró en 1981, hace ya muchísimo tiempo, después ha habido muchísimos trabajos, pero el primero se publicó en 1981.

Un estudio con perros, muy bien diseñado, en el que explican cómo funcionan todas las presiones a nivel de la caja torácica en relación con la ventilación, con el reclutamiento, etc.

Para no extenderme, el concepto es que cuando nosotros generamos un colchón de aire intra torácico con distintos dispositivos de ventilación, ya puede ser con un ventilador o con un dispositivo de flujo y de presión.

Nosotros estamos mejorando lo que es la circulación, estamos mejorando la oxigenación, porque con la cardio compresión al tener un colchón, un colchón de aire, lo que hacemos es reclutar otros alvéolos, que están alrededor. Y poco a poco lo que vamos haciendo es aumentar la ventilación alveolar, y al aumentar la ventilación alveolar estamos aumentando la oxigenación y la ventilación.

La ventilación dependerá del dispositivo, pero fundamentalmente la oxigenación.

Con este concepto lo que se consigue es aumentar la oxigenación a la vez que aumentamos el flujo coronario y cerebral.

A raíz de esto, en el 2015 hay trabajos que empiezan a hablar de la ventilación alveolar asociada a la cardio compresión.

Y la ventilación alveolar asociada a la cardio compresión se trata de eso, de generar un colchón de aire que con la cardio compresión movamos ese aire fuera del cuerpo.

Es cierto que buena parte del aire que movemos pertenece al espacio muerto. Pero, aunque los mililitros que movemos, en una persona es de 150 a 200, está muy próximo a lo que ese espacio muerto, sí que se ha visto en estudios experimentales que se consigue una ventilación. Quizás por un efecto parecido a la ventilación con alta frecuencia que se hacen neonatos, pero todavía no está claro, hay trabajos, pero sin una fortaleza suficiente que hablan sobre ello.

Parece ser que este concepto de colchón torácico, de colchón de aire, puede ser importante para la resucitación.

Luego hay otro concepto, que es muy importante también, que es el concepto de open air way index, es un concepto sobre el punto de presión de apertura de la pequeña vía que han desarrollado el grupo caviar excelentemente con cadáveres, y que ya con humanos ha demostrado la efectividad de la ventilación con este colchón de aire.

Y también ha demostrado cómo con una presión en la vía aérea de entre 5 y 8 centímetros de agua se consigue la apertura de la vía aérea y, cuando conseguimos esto, lo que vemos es un aumento significativo en la capnografía, los valores de capnografía cambian radicalmente.

Nosotros cuando trabajamos con este concepto estamos habituados a tener end-tidal, un CO2 de en torno a 40 y se produce el ROSC con una end-tidal de CO2 de 70 o más, muchas veces, es variable, depende de los pacientes, pero es curioso encontrar ese punto de presión en el que se produce la apertura de la pequeña vía aérea y aumenta significativamente la ventilación y la eliminación del carbónico.

P: ¿Cuántos profesionales podéis llegar a estar en contacto con un paciente al realizar una RCP?

DR.JIG: Depende muchísimo de si hablamos de para intrahospitalaria o extrahospitalaria.

Con respecto a intrahospitalaria, cuando yo estuve en el hospital trabajando en urgencias muchas. Me consta que ahora los protocolos que tienen reducen de forma importante el número de personas, pero no te puedo contar más.

Pero en extrahospitalaria varía muchísimo porque depende del tiempo de respuesta, de si es urbano o rural… Pero por ejemplo yo que trabajo en el SESCAM, es habitual que cuando la uvi-móvil llega, a mí me gusta más hablar de la unidad de soporte vital avanzado que de uvi-móvil, que sinceramente creo que es más correcto y además desde SEMES intentamos reivindicar la medicina de urgencias.

Cuando nosotros trabajamos en prehospitalaria, lo habitual, por ejemplo, en el SESCAM, es que cuando llegamos ya hay un equipo de atención primaria, sobre todo en zonas rurales, y un soporte vital básico.

Estamos hablando de médico, enfermero de atención primaria con los cual la verdad es que trabajamos fantásticamente bien. Esto ha cambiado muchísimo en los últimos años y hay la coordinación muy buena con un médico de atención primaria.

Entonces, tenemos el médico y la enfermera de atención primaria y los dos técnicos de soporte vital básico y luego llegamos nosotros, que en el caso de la SESCAM estamos compuestos con un equipo de cuatro personas: dos técnicos, una enfermera y un médico.

Estamos hablando de 8 intervinientes normalmente, sí que es cierto que nosotros ahora disminuimos la exposición de los intervinientes.

Normalmente, en la mayor parte de los avisos, el que primero entra es el médico para valorar la escena y valorar el material que va necesitando y va dando instrucciones mientras el enfermero se va poniendo el EPI.

Tratamos de disminuir al máximo el número de número de intervinientes para disminuir el riesgo de contagio.

P: Actualmente otro de los problemas con el que os estáis encontrando los profesionales es la falta de material, ¿Con qué material contáis en estos momentos para realizar una RCP?

DR.JIG: Depende del SEM, servicio de emergencia médica, hay unas dotaciones u otras, es muy variable en España y también es muy variable en estos momentos.

Por ejemplo, en Castilla-La Mancha, nosotros teníamos un ventilador de altas prestaciones, el Monnal T60, al ser un ventilador de altas prestaciones, lógicamente, en cuando ha habido escasez de ventiladores, se lo han llevado, ya lo preveíamos en cuanto vimos lo que estaba ocurriendo en Italia, lo que estaba empezando a ocurrir en España.

En otro servicio, sin embargo, mantienen sus ventiladores. Entonces el protocolo cambia muchísimo, la forma de actuar cambia muchísimo, depende de los dispositivos que tengas y también es distinto en los soportes vitales básicos.

Es verdad que nosotros en el SESCAM no tenemos no tenemos ahora mismo los ventiladores de turbina que nos generan este colchón torácico de una forma eficaz, pero tenemos cardio compresores, tenemos el LUCAS 3, en todas las unidades lo que nos facilita muchísimo la RCP y disminuye el número de intervinientes.

Cada SEM tiene unos dispositivos y yo creo que cada SEM tiene un procedimiento, una forma de actuar.

P: ¿Cuáles son los dispositivos que proporcionan mayor seguridad para el profesional?

DR.JIG: Depende de dónde nos centremos, si nos centramos en el soporte vital básico o en el soporte vital avanzado.

En el soporte vital avanzado el cardio compresor externo es una ayuda fantástica porque libera muchas manos, libera mucho trabajo. La ventilación si se puede hacer de una forma segura también ayuda.

Y el manejo de la vía aérea, para la que la mayor parte de las guías recomiendan la videolaringoscopia, porque cambia la dirección de exposición entre la vía aérea del paciente y el reanimador, y el médico en este caso, que es el que maneja la vía.

Luego hay dispositivos en el mercado que permiten una oxigenación pasiva, estos dispositivos ayudan siempre que se produzca un sellado adecuado de la vía aérea, en este sentido, ya que la entrevista la hace Vygon, voy a hablar de la B-Card.

B-Card es un dispositivo que está basado en el concepto de la CPAP de Boussignac, es una válvula abierta, en la cual yo creo que el principal objetivo de la B-Card y de estos dispositivos que hacen una oxigenación pasiva es simplificar su aplicación, siempre que tengamos un sellado adecuado de la vía aérea.

En concreto la B-Card genera una presión de 5 cm de agua que consigue generar este colchón de aire.

¿Dónde veo yo la B-Card?, la veo como un elemento para ganar tiempo y disminuir la hipoxia cerebral del paciente, lo veo como una gran ayuda en el soporte vital básico, siempre que sea según las recomendaciones que estamos comentando, realizar un sellado con ambas manos, según también las recomendaciones publicadas a nivel internacional.

Con la B-Card lo que conseguimos es una oxigenación pasiva que va en la línea de todas las recomendaciones que hemos comentado tanto las de Reino Unido, como las americanas, como las catalanas, etc.

Entonces yo la B-Card la veo como un punto intermedio hasta tener el aislamiento completo de la vía aérea, una vez que tenemos del aislamiento de la vía aérea es razonable conectarlo a un ventilador y seguir con cardio compresión continua, si tenemos ventilador claro, si no la cosa cambia, hay que valorar muchísimo el material que tenemos y adaptarnos a ello.

¿Qué consigue la B-Card fundamentalmente? Consigue una buena oxigenación, ventilación sinceramente poca. Lo cual hace que se limite su uso fundamentalmente a los 15 primeros minutos después de la parada cardiaca.

Sí que es cierto que consigue ventilación, sí que ventila, siguiendo un poquito el concepto de ventilación de alta frecuencia a nivel neonatal, pero lo que hemos visto en estudios es que sí que es cierto que la oxigenación, además lo hemos visto en pacientes, hemos tenido la oportunidad con tema del Covid-19 de utilizarlo en el SESCAM porque nos hemos quedado sin ventiladores. Hemos visto que la oxigenación aumenta muy rápidamente en los pacientes a los que les aplicamos la B-Card, con lo cual disminuimos la hipoxia en el tiempo que terminamos de valorar la escena.

Por supuesto, según la recomendación americana, el que maneja la vía aérea, debe llevar un EPI y con mascarilla FFP3, gafas de protección o pantalla, etc.

Puede no ser un EPI completo mientras no maneje la vía, entonces en este momento los dispositivos de oxigenación pasiva permiten simplificar la actuación de la persona que maneja la vía aérea, porque es muy fácil y una cosa sencilla ahora mismo es algo que nos viene muy bien por lo a nosotros, que insisto, no tenemos ventiladores.

En el soporte vital básico es muy interesante para conseguir una oxigenación del paciente hasta que llega a soporte vital avanzado o hasta que se produce el ROSC, si procede.

Hablo de B-Card y de otros dispositivos que con dos manos sellan la vía aérea y permiten hacer oxigenación pasiva.

Otros dispositivos que se están utilizando son los dispositivos supraglóticos. Los dispositivos supraglóticos son muy seguros a la hora de colocarlos porque se introducen y ya está, el problema es que la presión de sellado depende del dispositivo oscila entre 20 centímetros de agua.

Entonces si nosotros conectamos un dispositivo supraglótico a un ventilador, en el momento que nos encontramos con la ventilación producida por el ventilador y la cardio compresión es muy fácil que la presión en vía aérea supere los 20 centímetros de agua de sellado del  dispositivo supraglótico y se produzca aerosolización.

Para lo cual, nosotros recomendamos dos cosas, utilizar un dispositivo abierto, como puede ser la B-Card, que es una válvula virtual pero que en cuanto hay una sobrepresión la libera por ese tubo o ventilar con un nivel de presión lo más bajo posible. También se puede poner una mascarilla quirúrgica perforada en el centro, para que sujete la vía aérea del paciente y evite que esa aerosolización se disperse.

Insisto, lo bueno que tienen estos dispositivos abiertos es que no aumenta la presión con la cardio compresión por encima de 10 centímetros de agua, entonces estamos lejos de la presión de sellado.

P: ¿Qué objetivos tiene el equipo de Soporte Vital Básico ante un paciente con una parada cardiaca? ¿Cómo va a influir el COVID19 en la capacidad de responder rápidamente?

DR.JIG: El problema del Covid-19 y de los EPIS es que ralentiza terriblemente lo que es la reanimación, pero es que es necesario, hay que aumentar la seguridad del personal sanitario, entonces debemos tener los EPIS correctos.

Luego hay que buscar estrategias, es lo que comentaba inicialmente, en los primeros meses, en el primer mes, se han suspendido prácticamente las reanimaciones, se hacen esporádicamente.

Para un país como España en el que funcionaba muy bien la reanimación, pues bueno, es un palo. Si esto es algo puntual lo asumes como daños colaterales, pero claro cuando la Covid-19 ha venido para quedarse, hay que buscar soluciones. Y ahí es donde tenemos que trabajar todos juntos, los profesionales sanitarios y la industria para buscar soluciones a la RCP.

Porque yo me imagino que no vamos a estar dos años sin hacer reanimación cardiopulmonar a nuestros pacientes, hay que hacerlo de forma segura, hay que buscar las estrategias y automatizarlo.

Al principio de la entrevista comentaba que nosotros tenemos automatizada la RCP en los soportes vitales avanzados prehospitalarios. Lo que debemos de tratar ahora es automatizar otra RCP, con el objetivo de volver a disminuir los tiempos de hipoxia cardiaca y cerebral, fundamentalmente.

P: Nos has hablado de nuevas recomendaciones que han surgido a raíz del Covid-19, ¿Crees que estas medidas son eventuales o se mantendrán cuando termine el estado de alarma?

DR.JIG: yo creo que creo que todos sabemos que el mundo va a cambiar después de la covid y también los dispositivos van a cambiar. Habrá algunos que desaparecerán porque tendremos otros dispositivos que mejoran la oxigenación del paciente y la ventilación.

También tendremos una respuesta inmune a nivel global ya sea por vacunación o por exposición al virus, y esto nos facilitará la actuación.

Y luego habrá dispositivos que se quedarán sobre todo yo creo que, por ejemplo, este tipo de dispositivos, como la B-Card, que tienen un papel muy importante en el soporte vital básico.

Yo creo que conforme vayamos recuperando la normalidad, en el soporte vital avanzado se irá retirando, salvo en determinadas circunstancias, para valorar escena y disminuir el tiempo de hipoxia cerebral, pero insisto en determinadas circunstancias.

Sin embargo, en el soporte vital básico, yo creo que tiene un papel muy importante porque permite mantener la oxigenación de nuestros pacientes, hasta que llega el soporte vital avanzado o se produce el ROSC. Con lo cual disminuimos el número de neuronas muertas, las neuronas son muy sensibles a la caída del flujo sanguíneo, lo sabemos en muchos trabajos que hablan de ello, sabemos cómo en un par de minutos van muriendo progresivamente neuronas de forma escalonada.

Luego está el síndrome post reperfusión que está relacionados con el tiempo de hipoxia, si nosotros disminuimos el tiempo de hipoxia le damos más posibilidades al paciente de salir de la parada, mayor calidad de vida, mayor número de neuronas vivas después de salir de la parada, y también mejoramos el síndrome post repercusión.

Yo creo que estas tres cosas son las que pueden hacer que dispositivos de este tipo perduren, sobre todo en el soporte vital básico, después de la época covid, haciéndolo de una forma segura, e insisto, con un filtro de alta eficiencia, etc.

Puedes ver en este vídeo la entrevista completa y puedes leer aquí las respuestas del doctor José Ignacio Garrote a las dudas que realizó la audiencia.

 

También os recordamos que, en línea con las iniciativas de formación y concienciación del 16 de octubre, día mundial de la RCP, publicamos el ebook La oxigenación pasiva en RCP – Un nuevo paradigma para una nueva normalidad, una recopilación de contenidos y materiales formativos para RCP en el que han colaborado grandes profesionales como el propio dr. Garrote o el ya fallecido dr. Boussignac. Podéis descargarlo de forma gratuita aquí.

 

Por

Rocío Peco

Soy responsable de contenidos de las unidades de negocio Cuidados Intensivos y Anestesia y Emergencias.EXPERIENCIAMe formé en comunicación audiovisual y realización televisiva. Aunque arranqué mi carrera en programas y ficción, desde hace unos años me he centrado en la comunicación y el marketing digital.PUEDO AYUDARTE EN...Mi trabajo se basa en una apuesta clara de Vygon por la formación digital y el aprendizaje continuo. Puedes contactarme si buscas material digital sobre algún procedimiento o técnica habitual en los servicios de Cuidados Intensivos o Anestesia, Urgencias, Emergencias.

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