Desde su creación, los Equipos de Acceso Vascular especialmente dedicados a la colocación de catéteres PICCs, han demostrado ser eficientes en la reducción de complicaciones relacionadas con cateterismo. Sin embargo, como lo comenta Nancy Moureau en el 2016, en un caso clínico sobre trombosis ⁽¹⁾, siguen existiendo complicaciones que pueden llegar a ser muy graves.

Dentro de los problemas que pueden ocurrir en un catéter PICC, la pérdida parcial o total de la permeabilidad es muy frecuente. A pesar de ser, muchas veces, contextos asintomáticos, no dejan de ser incidencias cuyas consecuencias pueden poner en riesgo el tratamiento y la salud del paciente.

Por esta razón, es clave conocer con precisión cuales son las causas de un disfuncionamiento del catéter PICC a la hora de administrar una terapia intravenosa. En este artículo, te proponemos descubrir cuales son.

Si solo puedes dedicarle muy pocos minutos, te hemos preparado este resumen:

• La oclusión: puede ser parcial o total y tiene varias causas posibles como un mantenimiento inadecuado (lavado, sellado, uso de bioconectores), una inserción traumática, una punta mal ubicada entre otras. Aparte del disfuncionamiento del catéter, no suele haber síntomas. Es clave la formación tanto sobre colocación como mantenimiento para evitar su aparición.

• La trombosis: es la formación de un coágulo en un vaso y se debe a un daño endotelial durante a la inserción o por una punta de catéter mal ubicada que lesiona la intima venosa. Cuando se encuentra en la punta del catéter, puede provocar su oclusión parcial o total. En muchos casos es asintomática pero cuando es extensa, el paciente puede tener dolor, edema y una circulación colateral. Para su prevención, además de ser lo menos invasivo posible durante la inserción y asegurarse de la correcta ubicación del PICC, es importante elegir un catéter que ocupará solo 1/3 de la luz venosa y una fijación eficaz para evitar el pistoning.

• La vaina fibroblástica: es un manguito que recubre el catéter y está hecho de un tejido conectivo que no tiene nada que ver con un coágulo. Es la reacción del organismo a un cuerpo extraño. No tiene riesgo de embolia ya que es reabsorbida por la pared venosa. Para prevenirla, es inútil el uso de anticoagulantes o antitrombóticos y es clave la correcta ubicación de la extremidad del catéter así como evitar el uso de PICCs valvulados.

OBSTRUCCIÓN

Definición

La oclusión del PICC es una de las complicaciones más comunes y puede tener graves consecuencias para el paciente: el catéter puede ser inutilizable, retrasando su tratamiento y en el peor caso, haciendo necesaria su retirada y/o recambio. 

Al ser un catéter largo y de diámetro reducido si lo comparamos con un catéter central, la probabilidad de obstrucción es más elevada si el mantenimiento del dispositivo no se efectúa correctamente.

Señales de una oclusión

El PICC puede sufrir 2 tipos de oclusiones:

• Parcial: en la mayoría de los casos la comprobación del reflujo sanguíneo o extracción de sangre es muy difícil o imposible
• Total:  incapacidad de obtener reflujo sanguíneo o de infundir sustancias a través de la luz del acceso vascular. 

Causa

El PICC puede ser obstruido por un coágulo interno, un trombo de la vena o una vaina fibroblástica formada en el catéter. La causa de la oclusión puede tener varios orígenes:

• Un mantenimiento inadecuado: un lavado insuficiente y/o con una técnica incorrecta, un sellado inapropiado o una desconexión inadecuada de los sistemas Luer pueden hacer que queden residuos de sangre o de fármacos;
• Una inserción traumática y/o que se llevó a cabo después de un tiempo más largo de lo normal
• Una punta del catéter no ubicada en el sitio adecuado (la extremidad del PICC tiene que estar localizada en el 1/3 inferior de la vena)
• Otros factores pueden entrar en juego: relacionados con el paciente (edad avanzada, obesidad, estado de coagulación) y vinculados con el tipo de fármaco ⁽²⁾.

Prevención

Tiene especial importancia en este caso, la formación del personal de enfermería que tiene que manipular el PICC. El Equipo de Acceso Vascular tiene la responsabilidad de asegurar una formación adecuada y continua para conseguir el mejor nivel de prevención posible entre todos los profesionales implicados.

Para conseguir mantener la permeabilidad del catéter, es necesario seguir unas pautas sencillas pero muy importantes:

No hay que olvidar que una colocación adecuada del acceso vascular, con la menor invasividad posible y asegurándose de su correcta ubicación, es fundamental para evitar también la obstrucción de la vía por trombo.

También es de vital importancia valorar si el uso de un catéter PICC multilumen es imprescindible. Usar este tipo de dispositivo significa administrar terapias a través de luces más pequeñas y consecuentemente, con más probabilidad de oclusión.

TROMBOSIS

Definición

La trombosis consiste en la formación de un coágulo en un vaso y que consecuentemente reduce su flujo o impide completamente el paso de la sangre. Puede ser particularmente grave cuando el trombo migra, lo cual puede provocar una embolia pulmonar.

Existen varias formas de clasificar la trombosis relacionada con cateterismo. Puede ser por localización y gravedad:

• La trombosis venosa superficial (o proximal) cuando los vasos afectados son pocos profundos como los de los miembros superiores e inferiores 
• La trombosis venosa profunda (o distal) cuando los vasos afectados son profundos como son la subclavia, el tronco braquiocefálico, la vena cava superior, por ejemplo.

La trombosis se puede clasificar también de otra manera teniendo en cuenta el catéter:

Señales y sintomatología de una trombosis

Cuando se sitúa en la punta del catéter, el trombo puede provocar los mismos problemas de permeabilidad que la oclusión del catéter visto anteriormente. En la mayoría de los casos, cuando existe un malfuncionamiento del dispositivo, la trombosis distal provoca una PWO, Persistent Withdrawal Occlusion: Oclusión Persistente a la Extracción. Permite aun así la infusión de soluciones y fármacos.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la trombosis es silenciosa en el 60% de los pacientes afectados ⁽⁴⁾ .

Cuando se trata de una trombosis oclusiva o extensa, el paciente puede padecer los síntomas siguientes:

• Edema del brazo (u hombro)
• Eritema
• Dolor ipsilateral (brazo, hombro, cuello, cara correspondiendo al lado del catéter)
• Circulación colateral
• Síntomas de obstrucción de la Vena Cava Superior
• Dificultad en sacar sangre del catéter

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Causa

Respecto a la trombosis relacionada con cateterismo, el grupo de Referencia GAVeCeLT explica las causas de su aparición de la manera siguiente:  

La trombosis relacionada con cateterismo significa que el tramo en el cual está insertado el catéter presenta una trombosis venosa debida a una lesión del endotelio causada por la penetración del catéter en la vena o por el trauma mecánico y/o químico que provoca la punta del catéter sobre el endotelio ⁽⁵⁾.

Es interesante recordar que, aunque falta evidencia científica al respecto, el corte distal de un PICC según la técnica utilizada, podría ser un factor a tener en cuenta ya que podría intervenir en la lesión endotelial que provoca la trombosis ⁽⁶⁾.

Según la triada de Virchow, los factores de riesgo de la trombosis se dividen en 3 tipos:

Prevención

Al ser la trombosis por el trauma endotelial⁽⁷⁾ causado por la inserción del dispositivo de acceso vascular, es de vital importancia tener claro el protocolo de decisión del acceso vascular y proceder a la colocación con una técnica adecuada:

• Elegir un catéter cuyo diámetro represente el 1/3 de la luz de la vena. Está demostrado que cuanto más espacio ocupa el catéter en la vena, más elevado es el riesgo de trombosis. Existe actualmente un debate respecto al ratio diámetro catéter/calibre venoso: las recomendaciones americanas hablan del 45%, recientemente apoyadas por un estudio del grupo AVATAR⁽⁸⁾. Las guías europeas hablan del 33% y según el estudio Menéndez⁽⁹⁾, es clave seguir esta pauta en pediatría.

• Ser lo menos invasivo posible a la hora de colocar el dispositivo, eligiendo la mejor vena y el mejor sitio de punción posibles (la ecografía es una herramienta imprescindible)

• Comprobar la correcta ubicación de la punta con un método intraprocedimental, siendo el ECG preferible (la placa no es un método recomendado)

• Asegurarse de la correcta fijación del acceso vascular ya que el «pistonning» del mismo (vaivén) favorece la aparición de trombosis. En este caso el anclaje subcutáneo está respaldado por una amplia literatura demostrando que es el sistema más eficaz al respecto.

Hay que recordar que cuando la trombosis no está situada en la punta del catéter o cerca de ella, no afecta a su permeabilidad. Aún así obviamente es una complicación grave que hay que prevenir de la mejor forma posible.

VAINA FIBROBLÁSTICA

Definición

Llamada de manera inadecuada manguito de fibrina según el Manual GAVeCeLT 2016⁽⁵⁾, es la formación de un manguito de fibroblastos que recubre el catéter intravenoso, al menos después de varios días.

Señales de la presencia de una vaina fibroblástica

Creando una capa externa en el catéter que puede recubrir la extremidad del dispositivo, el disfuncionamiento de este consiste en una PWO (explicada anteriormente). Al aspirar, la vaina ocluye el PICC y al infundir, deja circular la solución de la siguiente manera:

Los PICCs pediátricos son más propensos al mal funcionamiento por manguito debido a su calibre más fino.

En la mayoría de los casos, la presencia de una vaina fibroblástica es asintomática. A veces se detecta durante una revisión ecográfica del catéter o después de su retirada: se ve flotando en la luz venosa. En este caso como lo indica el estudio Mogi et al.⁽¹⁰⁾, el uso del Doppler puede ser de ayuda para detectar la vaina.

Es importante recordar que la vaina fibroblástica no conlleva riesgos de embolia ya que se reabsorbe por la pared venosa.

Causa

Es la respuesta fisiopatológica del organismo a un cuerpo extraño, en este caso el catéter.

Prevención

Al ser una reacción a un cuerpo extraño, no existe un método para prevenir la formación de una vaina fibroblástica.

Es completamente inútil el uso de heparina o de trombolíticos para solventarla: la vaina está formada por un tejido conectivo (fibronectina y fibroblastos), no es un coágulo.

Sin embargo, el manual GAVeCeLT⁽⁵⁾ propone recomendaciones que permiten reducir el riesgo de vaina fibroblástica:

• Evitar el uso de PICC valvulado: la válvula situada en la extremidad del catéter puede provocar más disfuncionamiento al interferir con facilidad con la vaina fibroblástica

• Asegurarse de la correcta posición de la punta del catéter: en general los PICCs con disfunción respecto a su permeabilidad por manguito fibroblástico son demasiado cortos o están mal ubicados.

Para garantizar el mantenimiento de la permeabilidad y entonces el buen funcionamiento del catéter, la correcta técnica de colocación es fundamental. Pero no hay que olvidar que los cuidados del catéter son igual de importantes. La formación al personal de enfermería no especializados en acceso vascular es un punto clave para anticipar estos problemas.

Un dato muy interesante dado por el estudio Grau et.al sobre complicaciones en PICCs⁽¹¹⁾, sugiere que las complicaciones son más elevadas en el hospital que en el domicilio con este tipo de dispositivo.

Al ser el PICC un recurso utilizado desde muchos años en una multitud de centros hospitalarios, los Equipos de Acceso Vascular han demostrado que, cuando se consigue un buen nivel de formación, el beneficio es doble:

• el paciente no sufre retraso en su tratamiento o (peor) daños colaterales
• las enfermeras encargadas del mantenimiento del catéter no pierden tiempo en desobstruir la vía con los gastos adicionales que esto supone.

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Bibliografía

1. Nancy Moureau, Preventing PICC Complications: Whose Line Is It? Patient Safety Network, AHRQ web, diciembre de 2012 – consulta hecha en septiembre de 2021
2. Michigan Hospital Medecine Safety Consortium, The C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC catheter occlusions – 2018
3. SEOM, Profilaxis y tratamiento de la trombosis asociada a catéter venoso central – 2017
4. Rooden, Risk assessment of thrombosis associated with central venous catheters, thesis doctoral, Universitat Leiden – febrero de 2006
5. Manual GAVeCeLT sobre PICC y Midline, Edición Edra – 2016
6. Steele et.al, Cutting peripherally inserted central catheters may lead to increased rates of catheter-related deep vein thrombosis, Journal of Infusion Nursing – Nov-diciembre de 2014
7. Blann et. al, How a damaged blood vessel wall contibutes to thrombosis and hypertenasion, Pathophysiol Haemost Thromb – Septiembre de 2004, diciembre de 2004
8. Sharp et.al, 2021, Catheter to vein ratio and risk of peripherally inserted central catheter (PICC)-associated thrombosis according to diagnostic group: a retrospective cohort study, BMJ Open – julio de 2021
9. Menéndez et.al, Incidence and risk factors of superficial and deep vein thrombosis associated with peripherally inserted central catheters in children, J Thromb Haemost – octubre de 2016
10. Mogi et.al, Fibrin sheath of a peripherally inserted central catheter undepicted with gray-scale (real-time B-mode) ultrasonography: A case report, Radiol Case Rep. – junio de 2018
11. Grau et.al, Complications with peripherally inserted central catheters (PICCs) used in hospitalized patients and outpatients: a prospective cohort study, Antimicrob Resist Infect Control. – enero de 2017

contenidos utilizados

Foto de portada: cortesía de Maite Parejo

Para infografías:

• icono cruz: flaticon.es
• dibujo trombo:  Double Brain en Adobe Stock

han colaborado

Federico Carrillo García

Delegado de ventas de Vygon España en País Vasco, Cantabria , Rioja, Navarra, Burgos y Soria.

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Desde mi llegada en Vygon en el año 2010, he podido desarrollar competencias en el terreno y adquirir conocimiento sobre productos, desarrollando una labor marketing y comercial.

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