(A partir de las indicaciones de Frederic Michard)

En el ámbito de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo, la ausencia o insuficiencia de una monitorización hemodinámica precisa constituye una laguna peligrosa en su proceso asistencial. 

Existen una serie de peligros potenciales asociados a una monitorización inadecuada de este grupo especialmente vulnerable y saber cómo emplear esta herramienta es indispensable para el profesional sanitario. 

Frederic Michard, Doctor en Medicina de Cuidados Críticos formado en París y en el Massachussets General Hospital-Harvard Medical School de Boston, nos comparte 5 reglas para monitorizar a pacientes quirúrgicos de alto riesgo: 

1. Utiliza un catéter radial para conseguir mediciones precisas de la presión sanguínea  

Los catéteres radiales permiten una vía de acceso para obtener mediciones precisas de la presión arterial sin emplear una arteria mayor, reduciendo posibles complicaciones y mejorando la comodidad de los pacientes. 

Debido a la ubicación y características anatómicas de la arteria radial, la colocación de este catéter es más sencilla y la posibilidad de errores en la medición se reducen al evitar la mayoría de las interacciones con otros sistemas vasculares importantes, pero… ¿es la única forma de medir la presión sanguínea? 

El estudio “Invasive and Concomitant Noninvasive Intraoperative Blood Pressure Monitoring: Observed Differences in Measurements and Associated Therapeutic Interventions” (2011) analizan y comparan la monitorización hemodinámica de la presión sanguínea de forma no invasiva (NIBP) e intraarterial (ABP). Los autores concluyen la eficacia de la monitorización mediante catéter radial, aunque también apuntan que: 

“Los médicos que no miden de forma no invasiva para complementar las mediciones de presión intraarterial pueden intervenir más a menudo en caso de presión intraarterial baja y alta.” 

Las medidas no invasivas son así unidas a la intraarterial se asocian con: un descenso de transfusiones sanguíneas, infusión de vasopresores y medicamentos antihipertensivos en comparación al uso exclusivo de ABP. 

Por ello, la monitorización no invasiva se presenta como un complemento para la presión sanguínea mediante catéter radial, que se sigue configurando método de elección en pacientes críticos. 

2. Monitoriza el gasto cardíaco para saber cómo tratar la hipotensión 

La monitorización del gasto cardíaco (GC) es clave en el tratamiento de la hipotensión, al proporcionar información relevante sobre la capacidad del corazón al bombear una cantidad adecuada de sangre para satisfacer las demandas del organismo. 

En casos de hipotensión, comprender si dicho gasto es insuficiente, ayuda a diferenciar los tipos de hipotensión (cardiogénica, hipovolémica…) y orientar la toma de decisiones, tal como la administración de líquidos. 

Así, monitorizar de forma óptima y conocer de manera precisa el GC, los profesionales sanitarios pueden determinar si la hipotensión es debida a una disminución de la función cardíaca y a continuación, ajustar el tratamiento en consecuencia. Ello es de gran relevancia en el tratamiento perioperatorio, donde se ha demostrado que el tratamiento dirigido a objetivos basado en la monitorización del GC mejora los resultados postoperatorios¹. 

De esta forma, monitorizar el GC permite al profesional: 

• Seleccionar de forma racional a los pacientes 
• Proponer soluciones de monitorización más asequibles 
• Personalizar las estrategias terapéuticas 

Otros estudios² asocian la monitorización del CO con una disminución significativa de la morbilidad postoperatoria, manifestando una vez más la importancia de monitorizar el CO para adaptar las intervenciones, abordando el tratamiento de la hipertensión de forma personalizada y eficaz y mejorando los resultados de los pacientes. 

3. Usa el análisis del contorno de pulso para facilitar la monitorización 

El análisis del contorno de pulso permite al monitor hemodinámico aprovechar la forma de la onda de presión arterial y estimar así diversos parámetros cardiovasculares… ¿por qué debemos emplearlo? 

• Proporciona una monitorización continua de los parámetros hemodinámicos sin necesidad de mediciones invasivas intermitentes 
• Permite estimar el gasto cardíaco, dado que, con el análisis de forma y características de la onda de presión arterial, pueden obtenerse valores del GC y guiar el tratamiento de los pacientes críticos. 
• Ayuda a evaluar la capacidad de respuesta a los líquidos del paciente, debido a los cambios en la forma de la onda arterial. 

Así, emplearla permite al profesional una monitorización individualizada, ajustando las terapias y ofreciendo una detección precoz ante cambios hemodinámicos o inestabilidades. 

La preferencia de los anestesistas al seleccionar técnicas de monitorización del GC es clara, métodos de contorno de pulso no calibrados… ¿por qué? 

“3 de cada 4 anestesistas emplearon métodos de contorno de pulso no calibrados para monitorizar a sus pacientes”

Variation in haemodynamic monitoring for major surgery in European nations: secondary analysis of the EuSOS dataset (2015) 

El metanálisis “Perioperative goal-directed therapy with uncalibrated pulse contour methods: impact on fluid management and postoperative outcome” (2017), donde se realizaron ensayos controlados aleatorizados con métodos de contorno de pulso no calibrados en pacientes sometidos a cirugía mayor, concluyó que existía una mejora significativa de los resultados postoperatorios. 

4. Emplea un filtro para obtener mediciones precisas del gasto cardiaco 

Monitorizar de forma invasiva la presión arterial (PA) es práctica habitual en pacientes quirúrgicos de alto riesgo debido a la necesidad de una medición precisa. Con todo, se ha descrito una amortiguación insuficiente o resonancia excesiva de la forma de presión arterial hasta en un tercio de los casos³. 

El subamortiguamiento tiene un impacto sustancial en las mediciones del CO con análisis de la onda del pulso, lo que afecta más gravemente a la gestión hemodinámica de pacientes quirúrgicos y de la UCI. Podrían así ser responsables de la infraresucitación de pacientes con hipovolemia, disfunción cardiaca sistólica o administración injustificada de vasopresores. 

Teniendo en cuenta que los algoritmos de análisis de onda de pulso se fundamentan en la forma de la onda de la PA para calcular el GC, son susceptibles a dicho fenómeno… ¿es posible corregir este fallo? 

Añadiendo un filtro de resonancia mecánica (filtro m o m-filter) entre el catéter arterial y el transductor de presión permite corregir el subamortiguamiento.  

Además, en algunos monitores es posible emplear un filtro electrónico dinámico (e-filter). Aprobado para uso médico, puede activarse para corregir estas ondas de forma automática y continua. Gracias a un software que analiza la onda, aplica un filtro en los casos necesarios y sus mediciones son intercambiables con el m-filter. 

5. La técnica de contorno de pulso verde te permitirá reducir los costes y residuos plásticos 

La medicina perioperatoria sostenible representa un nuevo reto para el profesional sanitario en una época marcada por las restricciones de costes y la crisis climática. Por ello, la Sociedad Francesa de Anestesia y Cuidados Intensivos (SFAR), recomienda optimizar el volumen sistólico en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico. 

Es preciso recordar que las técnicas de contorno de pulso son cada vez más populares para monitorizar el volumen sistólico durante la cirugía. A la hora de llevarlas a cabo, algunas requieren el uso de transductores de presión desechables específicos, mientras que otras pueden ser empleadas con TPD/DPT estándar. 

El estudio “Pulse contour techniques for perioperative hemodynamic monitoring: A nationwhide carbon footprint and cost estimation” (2023) concluyeron que: 

• Las técnicas que requieren un TPD específico son responsables de un aumento de emisión de CO2 estimado de 65-83 toneladas/año y de un coste hospitalario adicional estimado en 67 millones de euros/año.  
• Siguiendo las recomendaciones de la SFAR de monitorizar a todos los pacientes de riesgo quirúrgico, la diferencia sería aún mayor: 179-227 toneladas/año de impacto medioambiental y 187 millones de euros/año 

Las cifras son claras, emplear técnicas de contorno de pulso que empleen DPT estándar debe ser recomendado para la monitorización hemodinámica perioperatoria en pacientes quirúrgicos de alto riesgo. 

Conocer estas cinco reglas nos facilitará la monitorización hemodinámica de los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. Contar con un monitor hemodinámico que nos ofrezca parámetros objetivos de forma constante, precisa y fiable nos permitirá realizar una terapia individualizada y precisa para facilitar el pronóstico de un grupo de pacientes tan vulnerable y complejo como el paciente quirúrgico de alto riesgo. 

Bibliografía

Ahmad, T. Et al. (2015). Variation in haemodynamic monitoring for major surgery in European nations: secondary analysis of the EuSOS dataset., 4(8). 

Foti, L., Michard, F., Villa, G., Ricci, Z., & Romagnoli, S. (2022). The impact of arterial pressure waveform underdamping and resonance filters on cardiac output measurements with pulse wave analysis. British journal of anaesthesia, 129(1), e6–e8. https://doi.org/10.1016/j.bja.2022.03.024 

Michard, F., et al. (2023). Pulse contour techniques for perioperative hemodynamic monitoring: A nationwide carbon footprint and cost estimation.  Anaesthesia, critical care & pain medicine, 42(5), 101239. https://doi.org/10.1016/j.accpm.2023.101239 

Michard, F., Futier, E., & Saugel, B. (2020). Shedding light on perioperative hemodynamic monitoring. Journal of clinical monitoring and computing, 34(4), 621–624. https://doi.org/10.1007/s10877-019-00386-w 

Michard, F., Giglio, M. T., & Brienza, N. (2017). Perioperative goal-directed therapy with uncalibrated pulse contour methods: impact on fluid management and postoperative outcome. British journal of anaesthesia, 119(1), 22–30. https://doi.org/10.1093/bja/aex138 

Wax, D. B., Lin, H. M., & Leibowitz, A. B. (2011). Invasive and concomitant noninvasive intraoperative blood pressure monitoring: observed differences in measurements and associated therapeutic interventions. Anesthesiology, 115(5), 973–978. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e3182330286 

1. Pearse, R.M. et al. (2015). Effect of a perioperative, cardiac output – guided hemodynamic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review. JAMA, 311, 2180-90. ↩︎
2. Brok, J., et al. (2008). Trial sequential analysis reveals insufficient information size and potentially 
   false positive results in many meta-analysis. J Clin Epidemiol, 61, 763-9  ↩︎
3. Saugel, B. et al. (2020). How to measure blood pressure using an arterial catheter: a systematic 5-step approach. Critical Care, 24, 172.  ↩︎