La pérdida de permeabilidad de un catéter intravenoso suele generar frustración para el profesional sanitario porque significa varias cosas:
- la imposibilidad de seguir con el tratamiento, lo cual es perjudicial para el paciente
- los intentos de desobstrucción pueden ser infructuosos e incluso a veces arriesgados,
- supone una pérdida de tiempo y de recursos para el responsable de la gestión del catéter, pero también para el hospital.
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En pediatría, cuando otros dispositivos centrales como los reservorios, los catéteres Hickman o los catéteres CICC (Catéteres Centrales de Inserción Central) no se pueden utilizar, los catéteres PICC (Catéteres Centrales de Inserción Periférica) son de gran utilidad.
Sin embargo, una complicación común asociada con los catéteres PICC es la oclusión. En este artículo, en una primera parte, veremos cuales son las causas de esta complicación. En una segunda parte, exploraremos estrategias específicas para prevenir la obstrucción en estos dispositivos pediátricos, con el objetivo de promover un acceso vascular óptimo y mejorar los resultados clínicos.
Resumen del post:
- los factores que influyen en el riesgo de oclusión son: el diámetro venoso del paciente, el diámetro de la luz del catéter, una técnica de inserción invasiva, un mantenimiento inadecuado
- para poder evitar al máximo la obstrucción es necesario controlar la técnica de inserción, hacer un lavado adecuado y trabajar en equipo para poder detectar y solucionar los primeros signos de oclusión.
¿POR QUÉ SE OBSTRUYE EL CATÉTER PICC EN PEDIATRÍA?
Diámetro de las venas de los pacientes pediátricos
En pediatría, el profesional sanitario debe tener especial cuidado a la hora de canalizar una vía ya que el calibre de las venas es reducido, si lo comparamos con las venas de un adulto.
Según el estudio de Evaluación Ecográfica Vascular en Niños y Neonatos (VEEIN study)1, el diámetro de las venas de un niño varía de la siguiente manera:
Por debajo de 7 kilos, la disponibilidad de vasos fácilmente accesibles es muy reducida a nivel periférico. Entre 7 y 15 kilos, siguen siendo venas de muy poco calibre.
Colocar un catéter de diámetro demasiado grande en la vena elegida aumenta considerablemente los riesgos de complicaciones entre las cuales está la oclusión. El catéter al ocupar demasiado espacio en la luz vena no permite una correcta perfusión del vaso pericatéter y genera la formación de coágulos o trombos.
Diámetro de los catéteres PICC en pediatría
Como visto anteriormente, cuando se trata de insertar un catéter PICC hay que tener en cuenta que el capital venoso en un niño es reducido solo por el tamaño de sus venas periféricas.
Por esta razón se usan PICCs de diámetro fino en pediatría: para neonatos y lactantes se suele usar catéteres de 2Fr, para niños pequeños 2y 3Fr. El PICC de 4Fr o 4.5Fr se puede contemplar solo para niños más mayores en general.
En cuanto más pequeña la luz del dispositivo, más riesgo de oclusión existe. Además, al ser un catéter largo, este riesgo es más elevado que en un catéter central del mismo diámetro (el catéter central es un acceso vascular corto ya que en la mayoría de los casos se inserta en zona central torácica).
Inserción invasiva del dispositivo
La ventaja del catéter PICC cuando se compara con otros accesos vasculares centrales, es la sencillez de su modo de introducción: gracias a la técnica microsedlinger (excepto en el caso de los PICCs neonatales que pueden venir con otros tipos de introductores) se accede a la vena de manera poca invasiva.
Sin embargo, si no se controla bien los pasos de esta técnica o si el uso de la ecografía que se hace durante la punción no es el adecuado, este procedimiento puede convertirse en un gesto más invasivo de lo esperado y dañar al vaso y/o a las estructuras circundantes. En este contexto es posible entonces que se formen coágulos que a posteriori se traducirá por la pérdida de permeabilidad del catéter.
La ubicación de la punta del PICC también tiene su importancia: la literatura(2, 3) ha demostrado que en cuanto más distal se encuentra la extremidad de un acceso venoso central respecto a su posición ideal (el 1/3 inferior de la vena Cava Superior), más riesgo existe de complicación (malfuncionamiento, trombosis). La trombosis si se encuentra en la punta del catéter puede provocar su oclusión.
Mantenimiento inadecuado del catéter
En el acceso vascular, varias complicaciones tienen como origen el cuidado incorrecto del catéter. Por desconocimiento y/o por contexto laboral complejo, la calidad de la gestión del dispositivo se puede ver afectada.
Técnica de lavado
Una de las causas más importantes de la obstrucción de un PICC pediátrico es la técnica inadecuada de lavado. Varios factores intervienen:
- un volumen insuficiente de suero salino
- una purga continua
- no se efectúa la purga siempre que sea necesario.
Como consecuencia, los residuos de sangre y de fármacos pueden ocluir parte o toda la luz del catéter. Además, en este contexto existe un riesgo adicional: la infección intraluminal. Los residuos son propicios al desarrollo del biofilm, malla sobre la cual las bacterias van a adherir y multiplicarse.
La perfusión
La administración de fármacos incompatibles en la misma luz de un catéter PICC supone un riesgo muy elevado de precipitación y consecuentemente de oclusión del acceso vascular. Esta complicación conlleva también un riesgo adicional de infección intraluminal.
La fijación
Una fijación inadecuada puede tener consecuencias negativas sobre la permeabilidad del catéter: el pistoning del catéter (movimiento de vaivén) favorece la fomación de un trombo.
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Caso particular: la vaina fibroblástica
Es fundamental distinguir la vaina fibroblástica de la trombosis: es una reacción del organismo a la presencia de un cuerpo extraño. Se forma en general en la punta del catéter y suele permitir la infusión de soluciones, pero imposibilita la extracción.
¿QUÉ DICE LA LITERATURA SOBRE LA OCLUSIÓN EN CATÉTERES PICC PEDIÁTRICOS?
En la literatura médica, se han realizado diversos estudios para examinar la incidencia, los factores de riesgo de la oclusión en catéteres PICC pediátricos.
Incidencia de oclusión
Los estudios clínicos llevados a cabo en adultos han informado tasas de oclusión en catéteres PICC que pueden variar en función de la metodología utilizada: según el estudio C.L.O.T (Catheter Flush, Lumens, Optimal Access and Tip = Purga de catéteres, luces, acceso óptimo y punta)(4), 1 de cada 8 PICC sufre una oclusión y añade lo siguiente:
Datos recientes de HMS muestran que aproximadamente el 12% de los 14.000 PICC colocados en el consorcio experimentaron una oclusión del catéter durante la vida útil del PICC.
La investigación en pediatría ofrece menos datos sobre esta incidencia, es especialmente difícil encontrar literatura sobre PICCs. Se debe probablemente a que el uso del PICC en esta población, es todavía bastante inferior a otros tipos de catéteres como el CICC, Hickman o reservorios. Sin embargo, varios estudios indican que en accesos vasculares centrales en niños, la tasa de oclusión puede alcanzar hasta un 50%(5, 6, 7, 8)
Factores de riesgo
Los estudios han identificado varios factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de oclusión en catéteres PICC pediátricos. Estos factores incluyen:
- el tamaño del catéter (diámetro),
- la duración de la permanencia del catéter,
- la ubicación del catéter,
- la movilidad del paciente,
- la presencia de infecciones
- la falta de lavado y cuidado adecuados del catéter.
Es importante tener en cuenta que los resultados de los estudios pueden variar y que los enfoques de prevención pueden diferir según las características individuales de cada paciente y el entorno clínico. Por lo tanto, es fundamental consultar la literatura científica actualizada y seguir las pautas clínicas establecidas.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA OCLUSIÓN
1. Selección adecuada del catéter PICC
Es fundamental elegir el catéter PICC más apropiado para cada paciente pediátrico. Consideraciones importantes incluyen la longitud y el calibre del catéter, así como las características de la punta. El manual GAveCeLT sobre PICC y midline(9) aclara en este sentido que las puntas cerradas (tipo Groshong) tiene más riesgo de oclusión que un catéter con una punta abierta.
Respecto al diámetro del catéter, tiene que ser el adecuado para minimizar el riesgo de oclusión. Un catéter de menor diámetro reducirá el trauma vascular y la formación de posibles coágulos o trombos.
Como lo indican las recomendaciones europeas, para poder colocar un acceso vascular en la vena de un paciente, es imprescindible asegurarse de que vaya a ocupar máximo el 33% de la luz de la vena(10). En cuanto se supera esta ratio (Ratio Catéter/Vena), el riesgo de oclusión por trombosis, aumenta notablemente.
2. Mantenimiento adecuado del catéter
Un mantenimiento adecuado del catéter PICC es esencial para prevenir la oclusión. Se tiene que considerar como el pilar más importante para asegurarse de que el dispositivo se mantenga permeable todo el tiempo del tratamiento. Esto incluye:
- la limpieza regular del sitio de inserción: cada 7 días o cada vez que el apósito esté sucio o despegado;
- la realización de lavados y sellados de suero salino: el lavado se tiene que efectuar antes y después de cada infusión con técnica PUSH-PAUSE, cada 7 días si no está en uso(9, 11) . La heparina está totalmente desaconsejada como sellado;
- el uso de conectores sin aguja de desplazamiento neutro: evitan el reflujo de sangre en la punta del catéter cuando se desconecta una jeringa o un set de infusión.
El suero salino que se usa para el lavado también sirve de sellado. El citrato puede ser empleado también como sellado del catéter para mantener su permeabilidad. Tiene además una característica adicional comparado con el suero: es antimicrobiano.
¿Cuándo usar una perfusión continua?
La perfusión continua es una estrategia que puede ayudar a prevenir la oclusión en catéteres PICC pediátricos. Consiste en mantener una pequeña infusión continua de solución salina a través del catéter cuando no está en uso. En general, solo es necesaria para catéteres PICC <3Fr.
Sin embargo, es importante:
- seguir las recomendaciones de administración específicas para garantizar la seguridad y la efectividad de la perfusión continua
- valorar esta necesidad en cada paciente ya que en pediatría el control de la volemia puede ser muy estricto en ciertos casos.
3. evaluación del catéter
La evaluación regular del catéter PICC es esencial para detectar signos tempranos de oclusión o disfunción. Esto implica la evaluación regular del sitio de inserción en busca de signos de inflamación, infección o trombosis. En este caso, se recomienda una inspección del PICC en cada turno.
Por otra parte, si fuese necesario, se pueden utilizar técnicas de evaluación, como la medición del flujo sanguíneo por ecografía a través del modo Doppler o la realización de estudios radiológicos, para detectar obstrucciones o malposiciones del catéter de manera oportuna.
4. Gestión adecuada de los medicamentos y fluidos
Como se ha comentado anteriormente, al administrar medicamentos y fluidos a través del catéter PICC, es importante asegurarse de que sean compatibles, que se diluyan y administren según las recomendaciones. Respecto a la administración de medicamentos irritantes, es esencial asegurarse de que la punta se mantenga en el tercer inferior de la Vena Cava Superior para evitar complicaciones relacionadas con una posición demasiado distal o proximal.
Para ello es fundamental contar con la ayuda del servicio de farmacia y establecer un protocolo claro de administración de fármacos en función de sus características.
5. Educación y capacitación del personal
Es fundamental proporcionar una capacitación adecuada al personal médico y de enfermería que maneja los catéteres PICC pediátricos. Esto incluye la correcta técnica de inserción, el manejo adecuado del catéter, una técnica de lavado y una fijación óptimas.
El personal debe estar al tanto de las pautas de cuidado y mantenimiento, así como de las estrategias para prevenir la oclusión.
De la misma manera, es esencial promover la conciencia sobre los signos de obstrucción y la importancia de informar cualquier cambio en la permeabilidad del catéter de inmediato.
6. Colaboración interdisciplinaria
La prevención de la oclusión en catéteres PICC pediátricos requiere una colaboración estrecha entre el personal médico, de enfermería y los especialistas en acceso vascular. Trabajar en equipo facilita la implementación efectiva de las estrategias de prevención, así como el monitoreo continuo del estado del catéter.
Es clave recordar que la comunicación fluida entre todos los miembros del equipo ayuda a identificar y abordar rápidamente cualquier problema relacionado con el acceso vascular en pacientes pediátricos.
La oclusión es una complicación común en los catéteres PICC pediátricos. No hay que olvidarse de que no cumplir con las recomendaciones sobre el uso y el cuidado del dispositivo, además de perjudicar al paciente, contribuye al peor funcionamiento del servicio e incluso del hospital por:
– la ineficacia de los cuidados
– la frustración añadida que supone en un entorno que puede ser estresante (por carga de trabajo, condiciones laborales difíciles)
– la pérdida de tiempo y los gastos adicionales en material y tratamiento.
Hoy en día existen herramientas y recursos de fácil acceso para poder prevenir la oclusión del PICC mediante la implementación de estrategias adecuadas.
La selección cuidadosa del catéter, el mantenimiento adecuado entre otros una técnica apropiada de lavado y sellado, la formación y la colaboración del personal, la monitorización y la gestión adecuada de los medicamentos son elementos clave para evitar la oclusión y promover un acceso vascular óptimo en los niños.
Al seguir estas estrategias, se puede mejorar la eficacia y la seguridad del tratamiento con catéteres PICC pediátricos, brindando así un mejor cuidado a los pacientes pediátricos que dependen de ellos.
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Bilbiografía
- Zanaboni et al., Caliber of the deep veins of the arm in infants and neonates: the VEEIN study (Vascular Echography Evaluation in Infants and Neonates), Research Square – 2022
- Petersen et al., Silicone venous access devices positioned with their tips high in the superior vena cava are more likely to malfunction, Am J Surg Jul;178(1):38-41 – 1999
- Caers et al., Catheter tip position as a risk factor for thrombosis associated with the use of subcutaneous infusion ports, Support Care Cancer, May;13(5):325-31 – 2005
- Michigan Hospital Medecine Safety Consortium, The C.L.O.T tool for identifying strategies to prevent PICC catheter occlusions – 2018
- Carvalho da Costa et al., Interventions for Occluded Central Venous Catheters: A Meta-analysis, Pediatrics – diciembre 2019
- Hovda Davis, Pediatric Central Venous Catheter Management: A Review of Current Practice Journal of the Association for Vascular Access
- Jumani et AL., Risk factors for peripherally inserted central venous catheter complications in children, JAMA Pediatr 167(5):429-35- mayo 2013
- Pedreira et al., Obstruction of peripherally inserted central catheters in newborns: prevention is the best intervention, Rev Paul Pediatr Mavilde Luz Gonçalves – jul-sep 2015
- Pittiruti y Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICC y midline – 2016
- Campus Vygon, ¿Qué recomendación seguir respecto al espacio que ocupa el catéter en la luz venosa?, Terapias Intravasculares – junio 2022
- Infusion Nursing Society Guidelines, 2021.
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