Autores

• José Manuel Carratalá Perales ( Médico Adjunto Servicio de Urgencias – Unidad de Corta Estancia Hospital General Universitario Dr. Balmis. Alicante.)
• Alfonso García Castro (Médico Adjunto Servicio de Asistencia Médica Urgente-SAMU-.Oviedo.)
• Antonio González Varela (Médico Adjunto Servicio  Urgencias Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo.)
• Juan Luís Sánchez Rocamora (Médico Adjunto Servicio de Urgencias Hospital General Villarrobledo. Albacete.)
• Benjamín Brouzet (Médico Adjunto Servicio de Urgencias – Hospital General Universitario Dr. Balmis. Alicante.)
• Alex Noguera Zümbul (Médico Adjunto Servicio de Urgencias – Hospital General Universitario Dr. Balmis. Alicante.)
• Salvador Díaz Lobato ( Médico Adjunto Servicio de Neumología. Hospital Universitario HLA Moncloa. Universidad  Europea. Madrid.  Nippon Gases Healthcare®).

Resumen

Objetivos

Valorar la eficacia de un sistema no mecánico de presión positiva constante (CPAP) en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda -crónica agudizada (IRA-IRCA) hipoxémica no infección SARS CoV-2, refractaria a la oxigenoterapia convencional en un servicio de urgencias en un hospital terciario.

Métodos:

Estudio observacional descriptivo retrospectivo (Noviembre 2017– Noviembre 2018) de 2117 pacientes atendidos por IRA/IRCA y tratados con CPAP de Bousiggnac® en un SU de un hospital terciario. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con   IRA/IRCA  en los que se administraba, junto al tratamiento recomendado en las diferentes guías y según patología, oxigenación mediante  sistemas convencionales de oxigenación y  que tras 30 m de terapia presentaban empeoramiento o no mejoría de la disnea,  taquipnea con frecuencia respiratoria (FR) mayor 25 rpm, saturación periférica de O2 (SpO2) < 90% y ratio Saturación periférica de oxígeno(SpO2)/Fracción inspirada de oxígeno(FiO2) < 340. En estos pacientes fue sustituido el tratamiento inicial de apoyo ventilatorio por una válvula de CPAP de Boussignac (CPAPB-laboratorios Vygon®).

Resultados:

Se trata pues de pacientes ancianos con una edad media de 72,54 (EE ± 12,52años), sin diferencias entre sexos (varones 59 – mujeres 58) , con un índice de Charlson medio de 3,06 (EE ±1,6) y un índice  de Barthel medio de 5,9 ((EE ±1,4).

La causas más frecuente s de IRA-IRCA fueron la ICCA ( 77 – 65,81%) de los cuales 66 (56,41 %) fueron diagnosticados de EAP y la neumonía ( 24 – 20,5%).

Trece pacientes sufrieron un síndrome coronario agudo (SCA) como origen de la insuficiencia cardiaca – IRA ; 9 sin elevación del intervalo S-T (SCASEST) y 4 con elevación del S-T (SCACEST). En este grupo fue mayor el número de ingresos en unidad de críticos ( 7 de los 13 pacientes) y la mortalidad global durante el ingreso (4 de los 13 pacientes).

Con relación a la monitorización del trabajo respiratorio e intercambio gaseoso , se produjo una mejoría significativa entre el momento inicial – minuto 60 – minuto 120 en ; frecuencia respiratoria (FR), grado de disnea, ratio SpO2/FiO2 (R S/F), índice de ROX, PaO2 y ratio PaO2/FiO2 (R P/F).

No se produjeron aumentos ni descensos significativos en la PaCO2 y en el  pH respectivamente.

La CPAP en cm de H2O media utilizada fue de 8,21 ± 2,41, 7,66 ± 1,84, 7,50 ± 0,56 en el momento inicial , 60 y 120 m respectivamente.

Conclusiones:

Los sistema no mecánicos de CPAP tipo válvula de Boussignac son dispositivos de apoyo respiratorio seguros y eficaces en el tratamiento de la IRA-IRCA hipoxémica sobre todo secundaria a ICCA y EAP. Deberían ser un recurso disponible y entrenado para todo los profesionales sanitarios de los servicios de urgencias y emergencias.

Palabras clave: Insuficiencia Respiratoria Aguda, Presión positiva constante en vía aérea, edema agudo de pulmón, válvula de Boussignac.

Introducción

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) /crónica agudizada (IRCA) sigue siendo en general una de las 3 causas más frecuente de consulta en un servicio de urgencias (SU) y si analizamos la IRA/IRCA hipoxémica(restricción de “novo” o no) suponen un porcentaje elevado de ingresos en unidades de críticos (UC)¹.

Existe la tendencia (literatura anglosajona) equivocada, a nuestro entender, en considerar el paradigma de la IRA hipoxémica a la aparece de “novo” en forma de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), pero la medicina a pie de cama nos dice que los casos de insuficiencia cardiaca crónica agudizada  (ICCA) con o sin edemas agudo de pulmón (EAP), neumonías.., son mucho más frecuentes^2,3.

El uso de las terapias no invasivas (TNI) en forma de presión positiva en vía aérea (CPAP), ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y en la última década incorporando la terapia de alto flujo con cánulas nasales (TAFCN), ha supuesto una mejora evidente en el tratamiento de los pacientes con IRCA/IRA reduciendo la mortalidad a corto y medio plazo, las intubaciones orotraqueales (IOT) y los ingresos en UC⁴.

La evidencia es sólida para el uso de estas terapias en pacientes con EAP y agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC) sobre otras, pero en los últimos años el abanico se abre incorporando nuevas causas de IRCA/IRA , incluidos el asma exacerbado y el SDRA leve-moderado^5,6.

Es de ley recordar que los SU y emergencias han formado parte de las unidades que más han desarrollado el uso de estas terapias incorporando el recurso y formándose en su utilización⁷.

Los sistemas no mecánico de CPAP son un recurso que forma parte ya desde hace años de la cartera de recursos de la mayoría de SU y emergencias (SE). Su uso se sostiene con un alto nivel de recomendación y evidencia en pacientes con IRA secundaria a EAP – insuficiencia cardiaca aguda ; en los últimos años y a raíz de la pandemia por virus SARS CoV-2 su manejo con interfases (sobre todo) tipo Helmet® se ha extendido a pacientes con IRA hipoxémica por neumonía (secundaria o no a infección por SARS CoV-2) y SDRA leve-moderado^8,9,10.

Ya hemos comentado que fuera de pandemias, son más frecuentes las IRA hipoxémicas secundarias a EAP o neumonías adquiridas en la comunidad no pandémicas.

Recogemos en este trabajo 117 pacientes con IRA/IRCA hipoxémicas tratadas con un sistema no mecánico de CPAP (válvula de Boussignac®) en un SU de un hospital terciario entre el 1 de Noviembre del año 2018 y 30 de Noviembre del año 2019.

Nuestro objetivo es evaluar la seguridad y eficacia de este sistema en los pacientes con IRA hipoxémica ; analizamos la evolución clínica y gasométrica en los primeros 120 m, destino del paciente, mortalidad en urgencias, necesidad de ingreso en UC y efectos secundarios de la técnica que condicionen o no , el fracaso de la técnica. Registramos el tiempo de terapia en el SU y la presión positiva media utilizada en los pacientes así como la causa de la IRA , edad, comorbilidad y grado de dependencia de los paciente.

Material y Métodos

Estudio observacional descriptivo retrospectivo (Noviembre 2017– Noviembre 2018) de 2117 pacientes atendidos por IRA/IRCA y tratados con CPAP de Bousiggnac® en un SU de un hospital terciario. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con   IRA/IRCA  en los que se administraba, junto al tratamiento recomendado en las diferentes guías y según patología, oxigenación mediante  sistemas convencionales (tipo mascara Venturi con un sistema de  humidificación tipo Kendall® de laboratorios COVIDIEN®  sin  calentamiento, con un rotámetro de hasta 15 l/min) con una FI02 ≥ 35% y  que tras 30 m de terapia presentaban empeoramiento o no mejoría de la disnea,  taquipnea con frecuencia respiratoria (FR) mayor 25 rpm, saturación periférica de O2 (SpO2) < 90% y ratio Saturación periférica de oxígeno(SpO2)/Fracción inspirada de oxígeno(FiO2) < 340. En estos pacientes fue sustituido el tratamiento inicial de apoyo ventilatorio por una válvula de CPAP de Boussignac (CPAPB-laboratorios Vygon® ) con interfase  oronasal y utilizando como fuente de gas un rotámetro de 50 lpm  La presión utilizada se midió con un manómetro calibrado (laboratorios Vygon®).

Un grupo especial de pacientes fueron los ya tratados desde la emergencia con CPAP de Boussignac® ; en éstos se mantuvo el apoyo ventilatorio ya ofrecido, modificando los parámetros si fuera necesario , en los primeros 30 m de atención clínica.

Se excluyeron los pacientes con inestabilidad hemodinámica definida por una presión arterial (PA) sistólica menor 100 mmHg, escala coma de Glasgow < de 12, aquellos con indicación de VMNI (sospecha clínica – somnolencia, flapping – y/o confirmación gasométrica de hipercapnia – PaCO2 > 45 mmHg –  y/o sospecha clínica inicial de AEPOC) y aquellos con indicación inicial de ventilación mecánica invasiva (VMI).

Este estudio se realizó siguiendo la Declaración de Helsinki de 2010 sobre los principios éticos para las investigaciones médicas con seres humanos, y los pacientes-familiar directo dieron su consentimiento para realizar la recogida de datos.

Como objetivos primarios para evaluar la eficacia se recogió: la respuesta clínica medida con escala de disnea modificada de Borg, frecuencia respiratoria (FR), Presión arterial sistólica (PAS), Sp02 (saturación periférica de oxígeno), presión arterial de oxígeno (Pa02), presión arterial de dióxido de carbono- PaC02-, saturación arterial de oxígeno (Sa02), bicarbonato, lactato, pH medida con gasómetro; Fi02 utilizada, cociente Pa02/Fi02 y Sp02/Fi02, índice de ROX (SpO2:FiO2 / FR) durante la utilización de la CPAP y la presión positiva media utilizada el flujo utilizado (cm de H20) . Estas medidas se realizaron al ingreso urgencias y a los 60, 120 minutos de iniciado el tratamiento con CPAP, analizando los 117 pacientes en conjunto. Para evaluar la seguridad, se recogió el grado de confort (con escala de confort; 0 es ausencia de confort y 10 máximo confort) del paciente en los mismos tiempos y duración de la terapia con presión positiva, el fracaso de la técnica entendido como necesidad de VNI, la mortalidad durante su estancia en el SU y los eventos adversos secundarios producidos por la técnica.

Los datos basales de los pacientes incluyen datos demográficos (edad y sexo), de comorbilidad (antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatía isquémica, valvulopatía, fibrilación auricular, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC-, asma, diagnóstico de demencia, índice de Charlson (comorbilidad),  e índice de Barthel (dependencia para actividades básicas de la vida diaria-ABVD-)  y si utilizaban o no oxigenoterapia domiciliaria.

Los datos del episodio agudo de IRA comprenden: PA sistólica, frecuencias cardiaca (FC), FR, Sp02, escala de disnea modificada de Borg, escala de confort.

Como objetivos secundarios se recogió el número de pacientes que fueron tratados con CPAP por el servicio de Emergencias, el tiempo de estancia en el SU, el destino de los pacientes, la mortalidad durante el ingreso y la necesidad de ingreso en unidades de críticos.

A todos los pacientes o familiares se les ofreció un consentimiento informado para el uso de los datos clínicos-biomarcadores del evento tratado con CPAP de Boussignac®

Análisis estadístico

Para la descripción se utilizaron frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y media con desviación estándar o mediana y rango intercuartil para las cuantitativas. Para evaluar la influencia de CPAP a los tiempos predeterminados en las distintas variables estudiadas, se utilizó un ANOVA de un factor o el test no paramétrico de la Wilcoxon si no se cumplían criterios de normalidad, lo cual se contrastó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. El grado de significación se estableció 0,05 y el análisis estadístico se realizó mediante el paquete informático SPSS v.24.

Resultados

Se trata pues de pacientes ancianos con una edad media de 72,54 (EE ± 12,52años), sin diferencias entre sexos (varones 59 – mujeres 58) , con un índice de Charlson medio de 3,06 (EE ±1,6) siendo la hipertensión arterial -HTA- (70,08%), la insuficiencia cardiaca crónica-ICC- (54,7%) y la diabetes -DM- (47,86%) las comorbilidades más frecuentes. El índice de Barthel medio fue de 5,9 ((EE ± 1,4),

La causas más frecuente s de IRA-IRCA fueron la ICCA ( 77 – 65,81%) de los cuales 66 (56,41 %) fueron diagnosticados de EAP y la neumonía ( 24 – 20,5%). Destacan 11 pacientes que en un principio fueron catalogados como EAP y pertenecían al grupo de enfermos hemodializados en situación de IRA por el llamado por algunos “EAP no cardiogéncio”.

Trece pacientes sufrieron un síndrome coronario agudo (SCA) como origen de la insuficiencia cardiaca – IRA ; 9 sin elevación del intervalo S-T (SCASEST) y 4 con elevación del S-T (SCACEST). En este grupo fue mayor el número de ingresos en unidad de críticos ( 7 de los 13 pacientes) y la mortalidad global durante el ingreso (4 de los 13 pacientes).

Con relación a la monitorización del trabajo respiratorio e intercambio gaseoso , se produjo una mejoría significativa entre el momento inicial – minuto 60 – minuto 120 en ; frecuencia respiratoria (FR), grado de disnea, ratio SpO2/FiO2 (R S/F), índice de ROX, PaO2 y ratio PaO2/FiO2 (R P/F).

No se produjeron aumentos ni descensos significativos en la PaCO2 y en el  pH respectivamente.

La CPAP en cm de H2O media utilizada fue de 8,21 ± 2,41, 7,66 ± 1,84, 7,50 ± 0,56 en el momento inicial , 60 y 120 m respectivamente.

La técnica fracaso en 8 pacientes ; las causas más frecuentes de fracaso fueron la intolerancia al flujo y a la mascarilla. De estos 8 pacientes 4 precisaron de VMI y 2 fallecieron en el área de urgencias por mala evolución de la patología. La mortalidad global durante el ingreso fue del 17,09 % (20 pacientes).

Las efectos secundarios más frecuentes detectados con el uso de la técnica fueron el eritema nasal, la sequedad de mucosas y el dolor en pirámide nasal.

En la tabla-1 se recogen los datos referidos a la monitorización del trabajo respiratorio y el intercambio gaseoso no invasivo de los 117 paciente.

En la tabla-2 se recogen los datos referidos a los controles gasométricos de los 117 pacientes.

Discusión

El desarrollo tecnológico que han experimentado las terapias no invasivas (TNI) en los últimos 20 años ha sido evidente, el entrenamiento de los profesionales y la disposición de los recursos ha ido en paralelo pero quizás no lo suficiente.

Esto no debe hacer olvidar la eficacia de algunos sistemas tradicionales de apoyo , eficaces pero curiosamente ignorados para algunos, como los dispositivos no mecánicos de CPAP y entre ellos la válvula de Boussignac® .

Su importancia en la medicina de urgencias y emergencias está consolidada en países de nuestro entorno, incluso en unidades para-médicas y fuerzas de apoyo público como bomberos y rescate marítimo.

Dos estudios clásicos realizados en servicios de urgencias , comparan la eficacia del uso de CPAPB frente a sistemas de oxigenación convencional utilizando diferentes sistemas y fracciones inspiradas de oxígeno en el EAP ; el primero realizado por Moritz et al comparan 14 pacientes tratados con CPAPB 9 cm de H20 frente a 14 enfermos que reciben oxigenoterapia con una mascarilla tipo Venturi Fi02 65 % , obteniendo una reducción significativa de FR y del cociente de oxigenación (PaO2 /FiO2 ) a los 60 m a favor de la CPAPB. El segundo obtiene similares resultados a las dos horas con una reducción significativa de la mortalidad y número de intubaciones en el grupo de la CPAPB, pero se trata de un estudio prospectivo sobre el uso de CPAPB (10 cm de H2O) frente a un grupo de pacientes de características similares tratados con diferentes tipos de sistemas de oxigenación a diferentes FiO2 (mascarilla reservorio FiO2 100%. Mascarilla Venturi FiO2 40-60%. Cánula nasal FiO2 30%)^12,13.

Es evidente que nuestros pacientes analizados coinciden con el perfil de los enfermos atendidos en las últimas décadas en los SU y SE ; pacientes ancianos con elevada comorbilidad y dependencia moderada – grave para ABVD  y que la IRA-IRCA están entre las 3 causas más frecuentes de consulta tanto en medicina de urgencias como de emergencias, siendo la ICCA-EAP el origen más frecuente de IRA en algunas series por encima de otras patologías respiratorias^14,15.

La precocidad en el uso de la CPAP,cuando está indicada, es directamente proporcional al éxito de la técnica, ya desde su inicio en la atención emergente, ya desde la necesaria continuidad en el SU.

Un estudio danés del año 2016 analiza 171 pacientes con IRA por EAP, enfermedad pulmonar obstructiva agudizada (AEPOC) tratados por paramédicos entrenados en el uso de un sistema de CPAP no mecánicos ; existe mejoría en los valores oximétricos, de reducción de la FR ya desde los primeros 60 m, datos que coinciden con los de nuestro análisis pero con un número mayor de pacientes que deben ser ingresados en unidad de críticos y con una mortalidad global superior sin analizar los posible factores causantes.

Pérez Regueiro y colaboradores (2016) analizan 203 pacientes con IRA tratados con CPAP de Boussignac®, desde una unidad de Emergencias con resultados similares pero con una mortalidad y necesidad de ingreso en unidades de críticos similar a la de nuestro análisis¹⁷.

Existe consenso sobre la indicación y evidencia del uso de la CPAP en el tratamiento de la IRA por EAP ya desde la medicina de emergencias ; las principales guías clínicas no encuentran diferencias entre el uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y CPAP como soporte de la IRA en pacientes con EAP. Algunos autores recomiendan el uso de VMNI en pacientes con disnea severa y/o sospecha de patología crónica pulmonar y/o hipercapnia^18,19,20,21.

En nuestro trabajo, un porcentaje no desdeñable de pacientes recibieron el tratamiento con CPAP ya desde la medicina de emergencias (37 pacientes – 31,62%) siguiendo el protocolo del servicio de asistencia médica urgente (SAMU) ; la continuidad en el tratamiento fue del 100% , en 4 pacientes se cambio el apoyo ventilatorio a doble nivel de presión. La mortalidad global durante el ingreso,  fue menor en este grupo de pacientes (6 pacientes – 5,98%). Existen reseñas en la literatura sobre el uso de CPAP de Bousiggnac en la medicina de emergencias , tanto en ambulancias medicalizadas con personal médico/enfermería/técnico como por personal paramédico, con resultados muy positivos a la hora del control de la FR, la oxigenación por oximetría-relación SpO2/FiO2 pero sin reducir la mortalidad global, el tiempo de estancia en el hospital pero si el número de ingresos en unidades de críticos^22,23,24.

La técnica correcta y entrenada es un factor básico para evitar complicaciones no deseadas que podrían hacer fracasar la terapia ; en nuestra serie las lesiones cutáneas precoces, la sequedad de mucosas y el dolo en puntos de presión de la interfase fueron los efectos secundarios más frecuentes y coinciden con otras series y revisiones ^25,26,27.

Con relación a la mortalidad en el SU y la global durante el ingreso nuestros resultados son menores que los referidos en algunas revisiones pero no de una forma significativa, la mala selección de pacientes y utilización de la técnica afectan al correcto devenir de la técnica^28,29.

Conclusiones

Así pues el uso de presión positiva constante con sistemas no mecánicos tipo CPAP de Boussignac es un recurso eficaz y seguro en el tratamiento de la IRA hipoxémica sobre todo por EAP, de forma precoz ya desde la medicina de emergencias. Su uso no debiera limitarse a los servicios de urgencias-emergencias ya que el recurso sería de igual utilidad en unidades de críticos o plantas de hospitalización convencional. La continuidad es básica para el correcto devenir de la terapia. La disponibilidad del recurso debería ser y estar a disposición del Urgenciólogo pero también de cualquier profesional sanitario que en algún momento de su trabajo deba tratar pacientes con IRA.

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