Según estudios, la tasa de éxito de la canalización de la VYI en lactantes puede ser del 100% siempre y cuando se tomen ciertas medidas y la introducción del catéter sea ecoguiada. ¹

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• Pacientes pediátricos: los retos de la canalización venosa central
• Vena yugular interna
• ¿Qué debemos tener en cuenta al elegir el acceso venoso central ideal para nuestro paciente?
• ¿Cómo explorar la vena yugular interna?
• Complicaciones relacionadas con la canalización de la vena yugular interna en pediatría
• ¿Cómo evitar complicaciones? 10 claves

¿Quieres saber más sobre la canalización de la vena yugular interna en pediatría? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

La canalización de la vena yugular interna es un procedimiento habitual, no obstante, no está exento de riesgos, los cuales se ven acentuados en niños y neonatos por la dificultad técnica que presentan estos pacientes. ¿Cómo podemos evitar posibles complicaciones durante la canalización de la vena yugular interna en pediatría?

Según estudios, la tasa de éxito de la canalización de la VYI en lactantes puede ser del 100% siempre y cuando se tomen ciertas medidas y la introducción del catéter sea ecoguiada. ¹

Pacientes pediátricos: los retos de la canalización venosa central

En general se suele optar por una canalización de la vena yugular interna debido a una mayor experiencia y una evidencia científica más contundente en el adulto, no obstante, dicha extrapolación no siempre es aplicable en pediatría debido a una serie de peculiaridades propias de la población pediátrica:

• Menor calibre de los vasos.
• Mayor proximidad de estructuras.
• Colapso con la respiración o mínima presión.

Es por ello, que hoy en día no existe una recomendación clara sobre cuál es el acceso de elección en niños. Por esta razón, se recomienda una exploración lo más exhausta posible y valoración de aquellos accesos más aptos para nuestro paciente, siempre basados en las características individuales de este y en la evidencia científica sobre la población infantil.

Vena yugular interna

La VYI se sitúa anterolateral o anterior a la arteria carótida interna (ACI), con el transductor a la altura del cartílago cricoides. En adultos y niños más mayores, la vena yugular interna derecha presenta mayor longitud que la contralateral. ⁴

La canalización en el eje corto es la técnica más utilizada por los profesionales, los expertos en la materia advierten que la técnica en eje largo sigue siendo más segura para el paciente y permite la verificación al 100% del emplazamiento correcto del catéter.

Tanto es así, que, en lactantes, una población especialmente complicada por su pequeño tamaño y las características de sus venas, podemos pasar de una tasa de éxito del 75% utilizando un método de palpación tradicional a un 100 % cuando la canalización de la vena yugular interna se realiza guiada por ecografía. Además, se reduce la incidencia de punciones de la arteria carótida del 25% al 0%. ¹

Precisamente, la punción accidental de la arteria carótida es la complicación grave más común en el acceso venoso yugular.

El examen prepunción con ultrasonidos (US), nos permitirá visualizar la relación anatómica entre la vena y la arteria para conseguir el mejor plano.

Además, la relación posicional de los vasos también variará según la posición de la cabeza y del cuello.

Por otra parte, el diámetro de la vena yugular interna también se puede ver afectado significativamente durante la respiración y después de varias maniobras para aumentar el llenado y la presión intravascular. ¹

¿Qué debemos tener en cuenta al elegir el acceso venoso central ideal para nuestro paciente?

Aunque la recomendación sitúa la vena yugular interna (VYI) como de primera elección para la colocación de un catéter venoso central, existen otra serie de factores que pueden influir como son:

• Variabilidad interindividual en cuanto al tamaño de las venas.
• Distorsión significativa de la VYI durante los intentos de canulación.
• Tasa de infección relacionada con el catéter de la yugular interna comparadas con las líneas venosas subclavias o braquiocefálicas en algunos pacientes.

Para identificar un lugar de inserción óptimo para la VYI, Schindler et al. describieron la combinación de una técnica de “barrido” y “balanceo” (swing):

• “Técnica de barrido”: ayuda a evaluar el tamaño y la calidad del vaso.
• “Técnica de swing”: sirve para seguir el avance de la aguja usando la vista en el eje largo.

¿Cómo explorar la vena yugular interna?

En este caso nos vamos a centrar en la vena yugular interna derecha, ya que se trata de la vena sobre la que se cuenta con más experiencia en su exploración y canalización:

1. Nos colocaremos en la cabecera del paciente.
2. Le rotaremos ligeramente la cabeza hacia el lado contralateral, no más de 45º, (la rotación será menor a medida que sean más pequeños, para evitar el solapamiento de vena y arteria carótida). Y podremos realizar, si fuera necesario, una leve extensión cervical o colocaremos en Trendelenburg a unos -15º y hasta -30º (aumenta el relleno capilar).
3. Colocaremos la sonda lineal de alta frecuencia ya lubricada perpendicular al cuello, a nivel del vértice del triángulo formado por: esternocleidomastoideo, la clavícula y la línea que une la apófisis mastoides con el manubrio esternal; con la muesca apuntando a las 21:00 h. aproximadamente. Desde esta posición iremos deslizando la sonda en dirección caudal hasta localizar la posición más idónea para la canalización. En el caso de los niños cuanto más proximal a la clavícula más solapada se encuentra la vena a la carótida; esto aumenta el riesgo de punción arterial incidental.

En líneas generales la vena yugular interna derecha posee más calibre y además desemboca directamente hacia la cava superior por lo que se considera la lateralidad preferente a la hora de canalizarla.

Complicaciones relacionadas con la canalización de la vena yugular interna en pediatría

Para elegir el acceso venoso central también es necesario tener en cuenta las complicaciones asociadas a cada acceso, así como las peculiaridades de nuestro paciente, ya que no existe el acceso ideal para todos los casos.

Complicaciones relacionadas con la inserción

• Colapso de la pared anterior: se observa frecuentemente cuando se utiliza la ecografía para la punción de la vena yugular interna en bebés y puede conducir a: punción accidental de la arteria, hematoma o fracaso en la colocación del catéter en pequeñas venas.
• Punción accidental de la arteria carótida.^1,2,3
• Punción arteria subclavia.³
• Mala posición del catéter.²
• Hematomas. ^2,3
• Sangrado. ²
• Neumotórax. ^2,3
• Hemotórax. ^2,3
• Extravasación.^2,3

Algunos de estos riesgos se pueden prevenir o reducir considerablemente su incidencia con la ecografía. Una de las razones es que a medida que aumentamos los intentos de punción, la probabilidad de que aparezcan complicaciones crece y está comprobado que cuando la cateterización es ecoguiada el número de intentos se reduce. ⁶

También podemos encontrarnos con otras complicaciones posteriores a la punción entre las que se incluyen: obstrucción, extracción accidental, trombosis venosa central, extravasación subcutánea o infusión extravascular. ²

¿Cómo evitar complicaciones?

1. Canalización ecoguiada

Como hemos comentado, siempre que sea posible, se debe realizar la punción ecoguiada. Su uso nos permitirá reducir el número de intentos de inserción, así como las posibles complicaciones mecánicas.^5,6

2. Elección del vaso

Pese a que en general se suele optar por una canalización de la vena yugular interna debido a una mayor experiencia y una evidencia científica más contundente en el adulto, dicha extrapolación no siempre es aplicable en pediatría o a las peculiaridades individuales de nuestro paciente.

Será importante adecuar la ganancia y profundidad en función de las características del paciente para conseguir la imagen de mayor calidad.

3. Exploración previa de la zona

Siempre que sea posible, antes de la canalización, debemos evaluar el capital venoso central: tamaño, permeabilidad, variación respiratoria del calibre y proximidad con la arteria, pleura u otras estructuras de riesgo.

4. Determinar el calibre de la vena

La determinación del calibre es esencial, no solo porque aumenta la probabilidad de punción única exitosa, sino también porque el calibre determinará el tamaño del catéter.

En líneas generales, la mayoría de las guías recomiendan que el catéter no tenga un grosor mayor de 1/3 del diámetro de la vena (1 French equivale a 0.33 mm) para prevenir el riesgo de trombosis.

Para determinar el calibre se empleará el modo 2D y la función “regla”, “diámetro” o su equivalente según le modelo de ecógrafo.

5. Detección de trombos y hematomas

La detección trombos y hematomas previos y posteriores a la canalización, evita realizar punciones sobre vasos ya dañados y optar por otros más adecuados y normo funcionantes.

En lo que a la técnica se refiere, también se utiliza la sonda lineal de alta frecuencia. En este caso es preferible el uso de Doppler a color, útil también para determinar permeabilidad, aunque también puede emplearse el modo 2D.

6. Canalización en plano

La canalización en plano, aunque más compleja que la canalización fuera de plano,ofrece una buena visión tanto de la aguja como de la vena y, de esta forma, se reduce el número de intentos y las posibles complicaciones asociadas con la técnica de canalización.⁴

7. Catéter adaptado al paciente

El material, longitud y tamaño (Fr) del catéter debe estar adaptado a las características del paciente, una buena elección de este permitirá reducir o eliminar algunas problemáticas comentadas anteriormente.

8. Guías de nitinol preferibles sobre guías metálicas

Las guías de nitinol permitirán un paso más suave por la vena y reducirán la probabilidad de perforación de estas.

9. Elección del dilatador

Se debe seleccionar el dilatador corto o largo según las características del paciente, de forma que nos permita llegar a la pared de la vena de una manera suave, progresiva y asegurando una dilatación efectiva.

10. Protocolo Bacteriemia Zero

Un mantenimiento adecuado nos permitirá reducir la incidencia de infección y obstrucción del catéter.

La vena yugular interna se sitúa como de primera elección para la canalización de catéteres venosos centrales, no obstante, como hemos visto, para seleccionar el vaso, debemos tener en cuenta las características individuales de nuestros pacientes, esto evitará posibles complicaciones. Además, existen ciertas estrategias, entre las que se incluye el uso de la ecografía, que nos ayudarán a reducir el número de intentos, así como posibles riesgos para la salud del paciente.

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Bibliografía

1. Haas, N. A. (2004). Clinical review: Vascular access for fluid infusion in children. Critical Care, 8(6). https://doi.org/10.1186/cc2880

2. KARAPINAR, B., & CURA, A. (2007b). Complications of central venous catheterization in critically ill children. Pediatrics International, 49(5), 593-599. https://doi.org/10.1111/j.1442-200x.2007.02407.x

3. Murillo, C. S. (2023b, febrero 6). Hemotórax masivo iatrogénico durante canalización de vía venosa central yugular interna izquierda. AnestesiaR. https://anestesiar.org/2022/hemotorax-masivo-iatrogenico-durante-canalizacion-de-via-venosa-central-yugular-interna-izquierda/

4. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP). Protocolo de canalización vascular ecoguiada en pediatría

5. de Souza, T. H., Brandão, M. B., Santos, T. M., Pereira, R. M., & Nogueira, R. J. N. (2018). Ultrasound guidance for internal jugular vein cannulation in PICU: a randomised controlled trial. Archives of Disease in Childhood, 103(10), 952-956. https://doi.org/10.1136/archdischild-2017-314568

6. Menéndez Suso JJ. Canalización vascular ecoguiada: opción u obligación. Evid Pediatr. 2018;14:1.