El reservorio torácico es desde hace muchos años un acceso vascular muy utilizado en el paciente crónico, en particular en oncología. Es un dispositivo fiable y cuando no se usa, requiere unos cuidados cuya frecuencia es baja. Sin embargo, como lo indica el recién estudio Moralar et al. llevado a cabo en 1198 pacientes, las complicaciones existen, una de las más frecuentes es la oclusión y puede alcanzar hasta un 36%(1).
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El enfermero referente internacional en el ámbito del acceso vascular, presidente del GIFAV y miembro del comité WoCoVA, Christian Dupont, nos ayudó a entender por qué los dispositivos totalmente implantados como el reservorio torácico y el PICC-port pueden sufrir complicaciones y cómo prevenirlas.
En este artículo podrás descubrir que:
- la palpación del reservorio en general es insuficiente
- la longitud de la aguja no es siempre la adecuada
- la fijación puede ser ineficaz
- no se da suficiente importancia al reflujo de sangre: puede haber varias causas de obstrucción de PICC-port o un reservorio y es fundamental averiguar cual es entre la trombosis, el coagulo, la vaina fibroblástica entro otros
- hay que tener en cuenta la retirada de la aguja es un factor importante ya que provoca un fenómeno de aspiración en el catéter
Principales errores observados en el manejo de los reservorios
Puede seguir existiendo en los servicios que manejan este tipo de dispositivos, como hospital de día oncológico, oncología entre otros, unas prácticas inadecuadas. Vamos a ver a continuación cuales son.
1. Palpación insuficiente
Al tener un gran recorrido como enfermero clínico, pero también como formador, Christian indica que una de las observaciones más común es “no consigo pinchar el reservorio”.
“Eso puede pasar porque la cámara se ha dado la vuelta, pero en general una de las cosas mejorables en este aspecto es la palpación.”
Para proceder a una palpación correcta recomienda que el reservorio se tiene que:
- Palpar todo el recorrido del catéter: el reservorio y el túnel subcutáneo
- Dar toda la vuelta al reservorio
- Hay que presionar ligeramente sobre la conexión del catéter con la cámara, de esta manera vemos el catéter levantarse un poco y así tenemos un concepto en 2 dimensiones
Con estos 3 puntos, el profesional sanitario tiene todas las referencias previamente a la punción.
“Si vemos que la cámara implantable se hunde al presionar, que el tejido es blando, se pide al paciente cambiar de posición para conseguir una base más estable.”
2. Inadecuación de la longitud de la aguja
Christian nos recuerda que también es primordial la selección de los productos en relación con las características del paciente. En este caso es fundamental adaptar la longitud de la aguja al reservorio:
Una aguja demasiado larga va a provocar la inestabilidad del apósito y no se podrá, mantener en la piel.
Foto: cortesía de Paloma Ruiz.
Para ello, la palpación tiene un papel muy importante porque determinará también qué grosor representa el tejido adiposo del paciente, además de conocer el tamaño de la cámara.
3. Ineficacia de la fijación
La fijación de la aguja ocupa un lugar importante. Christian nos comenta lo siguiente al respecto:
“Para conseguir una fijación óptima tiene que conllevar 2 partes: unas tiras adhesivas para fijar la aguja Huber y un apósito transparente con un centro no adhesivo para taparla”.
Como nos lo recuerda Christian, del mismo modo que lo hacen las guías de referencia, es clave hacer que el punto de inserción sea siempre visible para detectar de forma precoz posibles complicaciones.
4. Falta de interés respecto al reflujo de sangre
El enfermero francés no deja lugar a dudas:
“Si el catéter no permite el retorno venoso hay que saber por qué”.
Como lo hemos comentado al principio, una de las complicaciones frecuentes de este dispositivo es la dificultad para obtener un retorno sanguíneo y/o infundir.
En este aspecto, Christian insiste en que el enfermero o la enfermera encargada de manipular el reservorio o el PICC-port no puede considerar como algo normal la obstrucción del dispositivo, por muy habitual que sea esta complicación.
Posibles causas de la oclusión de un reservorio/PICC-port.
Cuando ocurre este tipo de complicaciones es obviamente porque el dispositivo está obstruido parcial o totalmente.
A continuación, Christian nos indica las posibles causas:
- la obstrucción de la luz del catéter por unos depósitos y en este caso hay que lavarla
- la presencia de una vaina fibroblástica (diferente de la trombosis)
- el tamaño inadecuado de la aguja
- la trombosis venosa
- el cambio de posición de la punta del catéter: ya no está en la unión cavo-auricular.
Frente a la oclusión, Christian recuerda que, si el profesional se encuentra con dificultades para inyectar, si la administración de fármaco no es algo urgente, hay que aplazarla.
También indica que, en caso de no tener reflujo, bajo ciertas condiciones y siempre que no sea un fármaco vesicante, se podrá proceder a la administración cuando:
- no hay resistencia,
- no hay una zona hinchada,
- no hay dolor.
Importancia de la retirada respecto al retorno de sangre en la punta del catéter
Según la experiencia de Christian, uno de los factores que hace que puede quedar sangre en la luz del catéter es la incorrecta retirada de la aguja Huber.
Si lo comparamos con otros dispositivos, el catéter PICC es más fácil de purgar cuando se desconecta una jeringa o un equipo de infusión (es lineal).
En cambio, una cámara implantable tiene un septum y es la aguja que, al retirarse de esta membrana, provoca un fenómeno de aspiración. Por su configuración es más complicado purgar el reservorio o el PICC-port durante la retirada de la aguja Huber.
¿Quieres saber por qué no es correcto usar el clamp en presión positiva?
Para vencer el efecto de aspiración a la retirada, es necesario hacer una purga en este momento. Realizar la presión positiva se puede hacer, pero en la gran mayoría de los dispositivos requiere 3 manos: 2 para retirar y una para purgar. Existe, sin embargo, agujas Huber de presión positiva que permiten hacer lo mismo con 2 manos o incluso una sola mano.
Frecuencia de lavado y de sellado del dispositivo totalmente implantado.
Las guías de acceso vascular más recientes como las de la INS(2), basándose sobre la investigación más reciente, recomiendan proceder al lavado del catéter:
- antes y después de cada infusión de soluciones o fármacos
- en caso de que el reservorio o el PICC-port no esté en uso, se puede lavar y sellar cada 4-12 semanas. El estudio Lang(3) demuestra que no hay más riesgo de complicaciones estableciendo la frecuencia de los cuidados a 12 semanas.
Las recomendaciones internacionales como GAVeCeLT(4) y WoCoVA recuerdan que el uso de la heparina es obsoleto:
“No hay evidencia para usar un sellado con heparina. La prevención de la obstrucción del catéter se basa en un lavado y sellado de suero salino efectivos.”
Para un lavado eficaz como para otros accesos vasculares, es necesario usar la técnica push-pause: inyectar 10ml de suero salino con pequeños bolos de 1.2ml para crear un efecto turbulento en el interior de la luz del catéter y arrastrar todos los residuos (en caso de transfusión, nutrición parenteral, contraste o extracción de sangre, el lavado se efectúa con 20ml).
Consejos del experto para cuidar de manera adecuada los reservorios y los PICC-ports
1.Actualización de sus conocimientos y prácticas
Es imprescindible como profesional cuestionarse sobre su forma de trabajar, actualizar los protocolos y las prácticas diarias. Es importante poder aplicar las recomendaciones de entidades de referencia, además de conocerlas. Y obviamente, poder disponer del material adecuado para poder llevar a cabo la aplicación de las mejores prácticas, es un elemento clave del cuidado de un acceso vascular.
2. El seguimiento de los catéteres
Es importante tener trazabilidad del acceso vascular que lleva el paciente. No es necesario hacer un seguimiento exhaustivo en el sentido de tener muchos parámetros que tener bajo control porque al final, el profesional pierde foco y la sensación es de no seguir nada.
¿Qué informaciones conocer para hacer un buen seguimiento de un catéter?
- La fecha de colocación del acceso vascular
- La fecha de retirada del mismo
- Indicación de la retirada: fin del tratamiento, complicación…
- Tener claro los 6 Indicadores del correcto funcionamiento del dispositivo totalmente implantado
- Retirada de la aguja: señalar si ha habido un problema, informar si se ha sellado con una solución que no sea suero salino (citrato o similares)
Acceder a un reservorio a un PICC-port supone tener en cuenta una serie de medidas sencillas y eficaces. No cumplir con los protocolos de manejo o cuidados de un dispositivo totalmente implantado, expone el paciente a riesgos. Estos riesgos pueden provocar contextos en los cuales no se puede usar el reservorio y el paciente tendrá que enfrentarse a una nueva colocación de catéter, con todos los recursos y gastos adicionales que esto implica.
En el mundo del acceso vascular gracias a profesionales expertos como Christian Dupont y entidades de referencia, es posible el acceso a una información clara y segura a través de guías y protocolos. Hoy en día ponerlos en marcha está al alcance de cualquier profesional que quiera aplicar las mejores prácticas.
Bibliografía
- Moralar et al., Our central venous port catheter system practice — a retrospective study, J Pak Med Assoc, Vol. 71, No. 5 – May 2021
- Guías Infusion Therapy Standard of Practice – 2021
- Lang et al., Is There a Relationship Between Frequency of Port-Care Maintenance and Related Complications in Patients With Cancer?, JCO Oncology Practice, Volume 18, Issue 9 – July 2022
- Pittiruti et al., Evidence-based criteria for the choice and the clinical use of the most appropriate lock solutions for central venous catheters (excluding dialysis catheters): a GAVeCeLT consensus, J Vasc Access, Nov 2;17(6):453-464. – 2016
- Dal Molin et al., The late complications of totally implantable central venous access ports: The results from an Italian multicenter prospective observation study, European journal of oncology nursing: the official journal of European Oncology Nursing Society 15(5):377-81 – December 2010
La información es muy buena
Muchas gracias