El bloqueo interescalénico se configura como el abordaje de preferencia de muchos profesionales a la hora de bloquear la parte proximal de la extremidad superior . La sencillez y practicidad de la técnica lo convierten en una herramienta indispensable en el arsenal del anestesista. No obstante, su versatilidad se ve acompañada de una limitación fundamental: la alta tasa de paresia del nervio frénico.

¿Existen alternativas para mejorar la seguridad del paciente?

¿Cómo anestesiar ante una artroscopia de hombro?

Los riesgos del bloqueo interescalénico para cirugía de hombro

La artroscopia de hombro es una de las cirugías ortopédicas más frecuentes del mundo, por lo que conocer sus posibles complicaciones y alternativas es prioritario para el bienestar del paciente. En este aspecto, el abordaje interescalénico del plexo braquial es la técnica analgésica posoperatoria más utilizada en las cirugías de hombro, ya que proporciona una analgesia óptima durante el perioperatorio. Este bloqueo regional se basa en el bloqueo de las raíces C5, C6 y C7 en su trayecto entre los músculos escaleno anterior y medio. Sin embargo, esta técnica manifiesta una limitación clara:

El abordaje interescalénico suele asociarse a la parálisis diafragmática unilateral debido al alto riesgo asociado de bloquear el nervio frénico a causa de una difusión del anestésico local. Esta estructura nerviosa se conforma de la raíz de C4 (aunque a veces recibe contribución nervios de las raíces de C3 y C5) y discurre entre los músculos esternocleidomastoideo y el escaleno anterior. De hecho, algunos estudios llegan a mencionar que se da en el 100% de pacientes inyectando volúmenes estándar de anestésico local.

Por ello, en pacientes con complicaciones pulmonares preexistentes o una parálisis previa a la cirugía del nervio frénico contralateral puede vincularse a complicaciones durante el postoperatorio. Además, es clave recordar que la seguridad respiratoria y hemodinámica del paciente es uno de los ejes centrales en cualquier tipo de cirugía. Por estos motivos, la alta eficacia del bloqueo interescalénico choca con la alta tasa de paresia frénica y limitando su uso especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar o diafragmática preexistente.

Estas complicaciones han hecho que se estudien nuevos abordajes del plexo braquial para que el clínico disponga de diferentes alternativas regionales que puedan adaptarse a la condición del paciente.

¿Cuáles son las técnicas alternativas de las que dispone el clínico y cuál es su eficacia e incidencia?

Estrategias para evitar la paresia frénica

Se han estudiado diversas estrategias para evitar la parálisis asociada del nervio frénico. Ejemplos son emplear menores volúmenes de anestésico local [1] , a cambiar la forma en que se realiza la técnica u optar por abordajes alternativos. En este último aspecto, el uso de la ecografía se articula fundamental, al conseguir una localización más precisa de las estructuras nerviosas, así como una administración segura del anestésico local.

Inyectando el anestésico local más distal a las raíces C4, C5 y C6 y el nervio frénico, Renes et al. (2015) demostraron que la analgesia era similar, la recuperación de función diafragmática era mayor y la incidencia de parálisis se reducía significativamente (13% frente 93% con bloqueo interescalénico guiado por neuroestimulación y misma cantidad de anestésico local).

También se ha comparado la inyección extrafascial y la intrafascial del bloqueo interescalénico. El plexo braquial se rodea de una vaina conformada de una red fibrilar de colágeno conformando una estructura paraneural. Como consecuencia, se ha demostrado que la inyección en su exterior o extrafascial, depositando el anestésico local entre esta estructura y el escaleno medio, se asocia a una menor difusión del fármaco hacia el nervio frénico.

Bloqueo del tronco superior

El tronco superior se conforma de la fusión de las raíces de C5 y C6. El bloqueo de esta estructura nerviosa nos aporta  una analgesia postoperatoria aceptable en cirugías de hombro asociado a un menor riesgo de paresia frénica al encontrarse la zona de punción lejos del nervio frénico. Estudios recientes confirman que esta técnica ofrece una analgesia eficaz comparable al bloqueo interescalénico, pero con menor incidencia de paresia frénica (4,8% vs 71,4%),. Este abordaje ha demostrado preservar la función diafragmática al actuar distalmente al cruce del nervio frénico con el plexo braquial.

No obstante, debemos tener en cuenta que el bloqueo sensorial de este abordaje será inferior al bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico. Al no abordar la raíz de C7, no bloquearemos el tronco medio del plexo braquial y por lo tanto tampoco el fascículo posterior correspondiente que acabará conformando parte del nervio axilar. El nervio axilar, como veremos a continuación, contribuye de forma importante en la sensibilidad del hombro. Por lo tanto, aunque existen estudios que equiparan la eficacia analgésica de las dos técnicas, debemos presuponer que el paciente puede requerir de mayores dosis de analgesia postoperatoria.

Bloqueo del nervio supraescapular

El nervio supraescapular se origina de las raíces C5 y C6 aunque puede recibir contribución de C4. Este nervio cubre el 70% de la articulación glenohumeral en su porción principalmente anterolateral. El abordaje distal del nervio supraescapular consiste en el bloqueo de esta estructura en su trayecto a través de la escotadura supraescapular o la fosa supraespinosa de la escápula. Así, con el uso de volúmenes convencionales de anestésico local, el riesgo de parálisis del nervio frénico es baja. Sin embargo, el uso único de esta técnica nos aporta una analgesia incompleta. Por ello, se recomienda su asociación a otras técnicas como el bloqueo del nervio axilar o circunflejo.

Bloqueo costoclavicular

El bloqueo del plexo braquial a nivel costoclavicular se realiza en el espacio profundo y posterior al punto medio de la clavícula, donde los tres cordones del plexo (lateral, medial y posterior) se agrupan lateralmente a la arteria axilar en una disposición anatómica constante y superficial. Este abordaje se ha posicionado como una técnica eficaz para procedimientos que requieren cobertura completa del plexo braquial sin asociar parálisis diafragmática asociada a parálisis del nervio frénico. Sin embargo, su uso analgésico en cirugías de hombro es inferior al bloqueo interescalénico.

Bloqueo braquial supraclavicular

Consiste en el abordaje del plexo braquial a nivel inmediatamente craneal a la clavícula en su paso lateral a la arteria subclavia y cranealmente a la primera costilla. Aunque se considera una alternativa segura, existen algunos riesgos asociados como la punción vascular y el riesgo de neumotórax.

La prevalencia de parálisis del nervio frénico es menor al abordaje interescalénico, aunque se encuentra entorno al 24% y 76% según la bibliografía actual. En el estudio “Reduced Hemidiaphragmatic Paresis With a «Corner Pocket» Technique for Supraclavicular Brachial Plexus Block: Single-Center, Observer-Blinded, Randomized Controlled Trial”, se constató que la incidencia de paresia diafragmática era mucho menor cuando el anestésico local se inyectaba principalmente en la intersección entre la primera costilla y la arteria subclavia, espacio conocido como “corner pocket”.

Bloqueo del nervio axilar o circunflejo

El nervio axilar es una de las ramas terminales del plexo braquial. Se encarga de aproximadamente el 25% – 30% de la información sensitiva del hombro, en su porción principalmente posterior. Podría bloquearse tanto en la parte anterior del tórax aunque su abordaje más común es en el húmero. En cuanto a cirugía artroscópica de hombro, se ha demostrado que su combinación con el bloqueo supraescapular, aunque menos eficaz en comparación con el bloqueo interescalénico, consigue una aceptable analgesia postoperatoria. Hay que mencionar que también tiene un buen historial de seguridad en la práctica de dolor crónico y no se asocia con ningún episodio de parálisis del nervio frénico.

Por este motivo, la combinación de los bloqueos del nervio supraescapular y axilar es una opción óptima en pacientes con disfunciones respiratorias o comorbilidades que puedan provocar una disnea o hipoxia significativas.

Adaptar la técnica al paciente

En conclusión, la literatura mencionada invita a una evaluación crítica del uso del bloqueo interescalénico en función del paciente, con especial atención a su perfil respiratorio. La personalización del abordaje analgésico, considerando factores como la anatomía, el tipo de cirugía y las comorbilidades, es clave para una recuperación segura y eficiente.

Es por ello por lo que, ante la evidencia científica actual, aunque el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico sigue siendo la técnica regional con mejor perfil analgésico para este tipo de intervenciones, debemos conocer el resto de alternativas existentes y seleccionar la que más se adecúe a cada caso.

Ciertamente, comprender las limitaciones del bloqueo interescalénico y explorar alternativas seguras y eficaces son clave para seguir mejorando la seguridad del paciente.

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BIBLIOGRAFÍA

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[1] El uso de analgésicos sistémicos es una estrategia menos favorable, ya que puede dar lugar a una analgesia menos potente y provocar más efectos adversos, como depresión respiratoria y náuseas.