Los reservorios se colocan por distintos profesionales sanitarios: en adultos pueden ser radiólogos intervencionistas, anestesistas, intensivistas y en pediatría suelen ser cirujanos.

Utilizarlo y asegurarse de su correcto funcionamiento incumbe a la enfermería.

En el siguiente tutorial Gloria Ortiz, enfermera especialista en accesos vasculares, aborda los diferentes factores a tener en cuenta para poder hacer un mantenimiento óptimo del reservorio.

DEFINICIÓN

Un reservorio es un acceso vascular central totalmente implantado conocido también como TIVAD (Totally Implanted Vascular Access Device). Se inserta por una vena central en general subclavia o yugular y cuya punta acaba en el tercio inferior de la vena cava superior.

Está indicado para tratamientos de larga duración (en la mayoría de los casos en oncología) con una frecuencia intermitente de acceso al dispositivo. En efecto la membrana del reservorio aguanta un número elevado de pinchazos por cm2 pero no sería suficiente para una frecuencia elevada de accesos con la aguja. El reservorio se recomienda entonces para un uso <1 vez a la semana.

Los 3 elementos principales del reservorio son: la cámara (carcasa + membrana + reservorio + tubo), el catéter y  el sistema de conexión (anillo) para unir estos 2 componentes.

TÉCNICA DE PUNCIÓN

Se tiene que puncionar el reservorio usando una técnica estéril y usando agujas no carotantes: son las agujas Huber, tienen un diseño angulado que hace que cuando se saca de la membrana del reservorio no arrancan trozos de la misma.

• Como segundo paso se tiene que comprobar el reflujo se sangre aspirando mediante una jeringa para asegurarse de que el reservorio funciona correctamente.

Al ser un DAV de larga duración, la obstrucción del reservorio es una complicación común. Puede tener varias causas:

• Ubicación cercana al ángulo formado por la clavícula y la primera costilla que hace que con el movimiento del hombro, el catéter sufre un pinzamiento: el síndrome de Pinch-off
• Formación de un manguito fibroblástico en la punta del catéter
• Residuos: sangre, fármacos, proteínas.

MANEJO DEL RESERVORIO

Se puede usar la técnica ANTT Aseptic Non Touch Technique que minimiza el contacto con la piel y con el dispositivo de acceso. La clorhexidina se recomienda cada vez que se vaya a usar el reservorio.

El lavado como en otro DAV, tiene una importancia mayor ya que de él depende luego el mantenimiento de la permeabilidad del catéter en el tiempo. Por ello se tiene que lavar el reservorio con 10ml de suero salino con técnica push-pause. Este método permite un efecto turbulento que arrastra mejor los residuos que un flujo laminar conseguido con un lavado continuo. También es importante recordar que se tiene que hacer mediante jeringa de 10ml para evitar roturas del catéter (las jeringas pequeñas son las que generan altas presiones).

Un dato menos conocido pero muy interesante sobre el correcto lavado de un reservorio es la importancia de la orientación del bisel de la aguja Huber una vez colocada: según la posición en la que está el bisel respecto a la conexión con el catéter, el flujo que se va a crear no va a ser el mismo y entonces el lavado no va a ser igual de eficaz:

En el estudio Guiffant, “Flushing ports of totally implantable venous acces devices, and impact of the Huber point needle bevel orientation : experimental tests ans numerical computation”, el circulo representa la cámara del reservorio y la parte tubular, el catéter. Se puede apreciar gracias a la flecha azul, donde está orientado el bisel respecto al catéter. El último caso abajo a la derecha es el que da el mejor resultado ya que el flujo creado es uniforme y ocupa todo el reservorio: sucede cuando el bisel está orientado hacia el lado opuesto al catéter.

RETIRADA DE LA AGUJA

Antes de retirar la aguja Huber se tiene que lavar y sellar con suero salino, si el reservorio no se usa con frecuencia se puede hacer un mantenimiento cada 3 meses.

Como demuestra el estudio Lapalu, “Totally implantable port management: impacto f positive prssure during needle withdrawal on catheter tip occlusion (an experimental study)”, durante la retirada de una aguja desde el septum de un reservorio, sucede un fenómeno de aspiración que provoca la entrada de sangre en la punta del catéter.

Al retirarse la aguja levanta un poco la membrana lo cual hace entrar sangre. Cuando la membrana vuelve a su posición la sangre vuelve al torrente sanguíneo pero un residuo notable se queda en la punta.

Para compensar este efecto de reflujo de sangre es necesario hacer una presión positiva durante la retirada: el uso del clamp en presión positiva antes de la retirada de la aguja no permite contrarrestar ese reflujo de sangre porque sucede después del cierre del clamp.

En el video podrá encontrar un resumen explicito sobre este tema siempre de actualidad.

• INS 2016​
• Guiffant G, Durussel JJ, Flaud P, Vigier JP, Merckx J. Flushing ports of totally implantable venous access devices, and impact of the Huber point needle bevel orientation: experimental tests and numerical computation. Medical Devices: Evidence and Research. 2012: 5; 31-37​
• Guiffant G,Durussel JJ, Merckx J, Flaud P, Vigier JP, Mousset P.  Flushing of intravascular access devices (iVads) – efficacy of pulsed and continuous infusions. J Vasc Access. 2012;13(1):75-78​
• Guiffant G, Flaud P, Durussel JJ, Merckx J. Impact of the shape of the implantable ports on their efficiency of flow (injection and flushing). Medical Devices: Evidence and Research. 2014: 7; 319-324​
• Guiffant G, Christian Dupont C, Merckx J. Impact of the shape of the needle tip on the efficacy of flushing implantable port chambers. J Vasc Access. 2016. 17(6): 521-526​
• Rasero L, Golin L, Ditta S, Massimo D, Dal Molin A, Piemonte G. Effects of prolonged flushing interval in totally implantable venous access devices (TIVADs). British Journal of Nursing. 2018. 27(8):4-10 ​
• Goossens GA. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit. Nurs Res Pract. 2015. ​
• Lapalu J, Losser MR, Albert O, Levert H, Villiers S, Faure P, Douard MC. Totally implantable port management: impact of positive pressure during needle withdrawal on catheter tip occlusion (an experimental study). J Vasc Access. 2010. 11: 46-51​
• Solinas G, Platini F, Trivellato M, Rigo C, Alabiso O, Galetto AS. Port in oncology practice: 3-monthly locking with normal saline for catheter maintenance, a preliminary report. J Vasc Access. 2017. 18(4):325-327​