Durante muchos años los profesionales de la salud han defendido la falsa creencia de que el recién nacido no es capaz de sufrir dolor debido a su falta de madurez biológica (1).

Es en 1985, tras la muerte de Jeffrey Lawson, un recién nacido sometido una cirugía del conducto arterial, cuando el paradigma sobre el abordaje del dolor en el neonato comienza a cambiar. La madre de este pequeño paciente demandó al equipo de profesionales que lo trataron indignada por el manejo sobre el dolor que habían realizado a su hijo. Durante el procedimiento quirúrgico el niño recibió exclusivamente relajantes musculares, sin tratamiento analgésico durante el postoperatorio.

Esta concepción errónea del dolor en el neonato motivó su insuficiente tratamiento (1). La denuncia efectuada no obtuvo los frutos esperados ya que no se reconocía dolor en el niño por su condición de prematuro. Sin embargo, este episodio, y el apoyo que recibió la denuncia por parte de otras familias, generó interés en la investigación oficial de tratamiento del dolor en recién nacidos (2).

Repuesta al dolor

Actualmente existen datos suficientes para afirmar que el neonato es capaz de percibir dolor (2). El reconocimiento de la existencia del dolor en el RN y su tratamiento se ha convertido en uno de los principales puntos de buena práctica clínica en los servicios de neonatología (3).

Los componentes anatómicos y funcionales que intervienen en la percepción de los estímulos del dolor (hipocampo, sistema límbico, diencéfalo, neurotransmisores y receptores glutaminérgicos y opioides) están presentes antes del nacimiento del niño. Durante el proceso de gestación van madurando hasta las 25- 26 semanas de edad gestacional que ya se encuentran lo suficientemente desarrollados (1,2,4). La no mielinización o mielinización insuficiente no implica ausencia de transmisión del estímulo doloroso, sino una transmisión más lenta del mismo (1).

La inmadurez del sistema nervioso y de los mecanismos inhibitorios del dolor convierten a los recién nacidos a término o pretérmino en pacientes vulnerables a este. En neonato, pues, puede presentar respuestas fisiológicas y hormonales exageradas a un mismo estímulo doloroso que las que pueden producirse en pacientes de mayor edad u adultos. (1,3).

Consecuencias del dolor en Recién Nacidos

Existen datos que demuestran que el recién nacido expuesto al dolor experimenta, a corto plazo, un estado de catabolismo (aumento de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial, descenso en saturación de oxígeno, secreción de insulina) que puede disminuir y aumentar las hormonas relacionadas con el estrés: catecolaminas, glucagón, aldosterona y cortisol. El incremento del nivel de glucosa puede ser nocivo para el encéfalo inmaduro, puede haber alteración del comportamiento y en especial aumento de la vulnerabilidad del prematuro (1,2).

Además, en el recién nacido prematuro se produce un mayor riesgo de daño neurológico por patologías asociadas como la hemorragia intraventricular o la isquemia cerebral al verse aumentada la presión intracraneal. El dolor, como fuente de estrés, puede producir un aumento de la susceptibilidad a infecciones debido a la depresión del sistema inmune derivada del mismo (1,2).

Por otro lado, las investigaciones realizadas, sugieren que los recién nacidos sometidos al dolor en las primeras etapas de la vida sufre cambios morfológicos y funcionales en el cerebro que desencadenan respuestas afectivo-funcionales exageradas a experiencias dolorosas posteriores. El dolor crónico, también, se ha relacionado con el fenómeno de muerte neuronal excitatoria nivel de diversas estructuras encefálicas (1,2).

Las consecuencias a corto y largo plazo de la exposición de los recién nacidos a estrés y dolor hacen esencial una evaluación adecuado de este. Sin embargo, en muchas ocasiones esta evaluación puede resultar compleja ya que se trata de una estimación subjetiva porque el paciente es incapaz de expresar verbalmente su dolor (3).

Manejo del dolor en procedimientos dolorosos frecuentes en las UCIN

Un estudio realizado durante tres meses en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales calculó que un recién nacido pretérmino puede ser sometido a 300 procedimientos dolorosos durante su estancia, aproximadamente 14 al día (3,4).

Entre las estrategias a seguir se pueden distinguir medidas farmacológicas y no farmacológicas. Al tratarse de un grupo de edad tan vulnerable, hay que tener en cuenta tanto el tratamiento del dolor en el recién nacido como que las intervenciones ofrezcan la máxima eficacia con el menor riesgo. A continuación, resumimos algunos de estos procesos y cómo abordarlos:

• PUNCIÓN DE TALÓN:

La punción en el talón es el método para la realización de las pruebas de cribado o las mediciones de los niveles de bilirrubina o glucosa en suero. Esta prueba se ejecuta de forma repetitiva a los bebés que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) como parte de la práctica sanitaria habitual (5). En los últimos años se han comenzado a plantear dudas sobre la idoneidad de este método en los más pequeños. Diversas investigaciones apuntan que la punción en el talón es traumática y causa dolor a los recién nacidos. Con el fin de evitar este trauma, las iniciativas de investigación apuntan a la venopunción como método ideal para la extracción de sangre venosa y la detección de enfermedades endocriminometabólicas. Los estudios analizados coinciden en que la resulta menos dolorosa, requiere menor número de pinchazos y el tiempo empleado para su realización es menor (6,7)

• CATETERISMO PERIFÉRICO: 

La introducción de los PICCs supuso una revolución, sin embargo, supone un desafío implementar la terapia medicamentosa de forma eficaz al mismo tiempo que se garantiza la menor exposición al dolor, estrés de los RN (8). Ha quedado científicamente probado que los niños sometidos a la punción venosa periférica de repetición presentan señales emocionales, físicas y fisiológicas que pueden ser perjudiciales al proceso de crecimiento y desarrollo produciendo una regresión en sus habilidades y competencias (9). Las guías recomiendan que en aq­uellos pacientes que reciben dos tratamientos se utiliza un catéter multilumen. El PICC de doble luz es una tecnología menos invasiva que ofrece una solución segura, en la que se evita la multipunción y las consecuencias asociadas a esta, y permite la infundir fármacos incompatibles entre sí, así como fórmulas de nutrición parenteral ahorrando sufrimiento al neonato (10,11)

• INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL:

La experiencia de ser intubado es desagradable y dolorosa, y se asocia a hipoxia, bradicardia de origen vagal e hipertensión sistémica (3). Necesita de sedación preventiva para poder llevarla a cabo. Sin embargo, para el tratamiento de algunas enfermedades la intubación endotraqueal puede ser sustituida por procedimiento menos traumáticos que ahorran a los pequeños pacientes situaciones de estrés, como por ejemplo en la terapia del Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR). El modo de administración del surfactante ha ido evolucionado en la última década y, cada vez más, se usa de forma extendida la técnica LISA. Un procedimiento que permite administrar el surfactante estando el paciente conectado a ventilación no invasiva con un tratamiento inicial de presión continua de las vías aéreas nasal (CPAP). De este modo se reduce el número de intubaciones en recién nacidos y las diferentes patologías asociadas a estas (12).

• CATETERISMO CENTRAL:

La canalización venosa central se puede realizar vía umbilical los primeros días de vida y de forma percutánea. Anteriormente el catéter de inserción en la vena umbilical era de primera elección si el neonato tenía sólo unas horas de vida. Sin embargo, en la actualidad, es sustituido siempre que se puede por la técnica del epicutáneo ya que puede llegar a utilizarse incluso semanas, aunque las soluciones administradas sean fármacos irritantes y vesicantes o nutrición parenteral. Para evitar las dificultades generadas por la técnica de inserción, existen micropunciones neonatales que permite el acceso a venas difíciles de una manera rápida, reducen el riesgo de punción múltiple y aumentan el éxito de canalización en el primer intento y evitan el trauma venoso (13,14)

• CATETERÍSMO UMBILICAL:

Existen catéteres umbilicales de doble o triple luz,  que permiten la utilización simultánea de fármacos, líquidos, monitorización o exanguinotransfusión, al mismo tiempo que disminuyen el número de punciones que se realizan en el niño, sin aumentar la incidencia de complicaciones.

Los CU son muy útiles y están indicados en algunos casos, pero hay que restringirlos a las situaciones inevitables, ya que las complicaciones pueden ser muy graves (trombosis, necrosis hepáticas, edema pulmonar y espasmos arteriales, hemoperitoneo o sangrado). Se han descrito complicaciones mecánicas relacionadas con la progresión del catéter por lo que es necesario elegir bien el material: PVC o PUR (13,14)

Aunque el abordaje del dolor neonatal se ha estudiado en los últimos años, es necesario seguir investigando para asegurar un tratamiento individualizado, integral y seguro. Para ello se necesita la implicación, motivación y concienciación por parte de los profesionales sanitarios, la priorización de medidas preventivas y la integración de la familia en estas (1,3).

(1) Narbona, E., Contreras, F., García, F. and Miras, M., 2008. Manejo Del Dolor En El Recién Nacido. Granada: Servicio de Neonatología. Unidad Clínica de Gestión Hospital Universitario San Cecilio., pp.461-465. Disponible en: <http:// https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/49.pdf > .

(2) Gónzalez, C. and Fernández, I., 2012. Revisión Bibliográfica En El Manejo Del Dolor Neonatal. ENE. Disponible en: <http://www.index-f.com/ene/6pdf/6304.pdf> .

(3) Fernández, S., Funes, S. and Galetto, S., n.d. Manejo Del Dolor En Neonatología. Sociedad Argentina de Pediaría Subcominsiones, Comités y Grupos de Trabajo. Disponible en : <https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_manejo-del-dolor-en-neonatologia–89.pdf> .

(4) Fernández, F., 2020. ¿Por Qué Es Necesario Evitar El Dolor En El Recién Nacido Y Principalmente En El Prematuro? Efisiopediatric.com. Disponible en: <https://efisiopediatric.com/por-que-es-necesario-evitar-el-dolor-en-el-recien-nacido-y-principalmente-en-el-prematuro/%3e%20 .

(5) Shah VS, Ohlsson A. Venopunción versus punción del talón para el muestreo de sangre en recién nacidos a término (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2011, Número 10. Arte. CD001452. DOI: 10.1002/14651858.CD001452.pub4. https://www.cochranelibrary.com/es/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001452.pub4/references/es#characteristicStudies

(6) Valero Alcón V. Venopunción versus punción en el talón para el cribado metabólico en recién nacidos. Metas Enferm dic 2014/ene 2015; 17(10): 24-27. https://www.enfermeria21.com/revistas/metas/articulo/80675/venopuncion-versus-puncion-en-el-talon-para-el-cribado-metabolico-en-recien-nacidos/ (7) Correcher, P., Pedrón, G., Rey, R., & Calvo, F. (2012). Venopunción en el dorso de la mano. ¿Una alternativa a la punción del talón?. Servicio de Pediatría, Hospital Lluís Alcanyís. https://www.analesdepediatria.org/es-pdf-S1695403312001737

(8) Gomes, A.V.O., Nascimento, M.A.L., Antunes, J.C.P., & Araújo, M.C.. (2010). El catéter percutáneo en la unidad de cuidados intensivos neonatales: una tecnología del cuidado de enfermería. Enfermería Global, (19) Recuperado en 28 de abril de 2020, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412010000200003&lng=es&tlng=es.

(9) De Oliveira Gomes, A.V., De Luca Nascimento, M.A., Moreira Christoffel, M., Pereira Antunes, J.C., Campos de Araújo, M., & Gomes Cardim, M.. (2011). Punción venosa pediátrica: Un análisis crítico a partir de la experiencia del cuidar en enfermería. Enfermería Global, 10(23), 277-286. https://dx.doi.org/10.4321/S1695-61412011000300019

(10) Dórea Paiva1, E., Fumiko Kimura, A., Costa, P., Elci de Castro Magalhães, T., Toma, E. and Aparecida Alves, A., 2013. Complicaciones Relacionadas Al Tipo De Catéter Percutáneo En Una Cohorte De Neonatos. 4th ed. Pavia: Online Brazilian Journal of Nursing. Available at: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/4071/html_47

(11) Bueno, T., Diz, A., Cervera, P. et al. Peripheral insertion of double-lumen central venous catheter using the Seldinger technique in newborns. J Perinatol 28, 282–286 (2008). https://doi.org/10.1038/sj.jp.7211923

(12) Canals Candela, F., Vizcaíno Díaz, C., Ferrández Berenguer, M., Serrano Robles, M., Vázquez Gomis, C. and Quiles Durá, J., 2016. Terapia con surfactante con técnica mínimamente invasiva: experiencia en un hospital terciario. Anales de Pediatría, (Vol. 84. Núm. 2.), pp.79-84. Available at: https://analesdepediatria.org/es-terapia-con-surfactante-con-tecnica-articulo-S1695403315002040

(13) Sánchez, C., Carbo, X. and Esqué, M., 2011. Catéteres Invasivos En El Recién Nacido. Available at: <https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/51-4-11.pdf> .

(14) Castellot, L., Sancho, S., Santisteban, S., Sánchez, B. and Marco, V., 2018. Colocación Del Catéter Epicutáneo En La Unidad Neonatal. Disponible en: <https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/colocacion-del-cateter-epicutaneo-en-la-unidad-neonatal/