Artículo en colaboración con Lucía Del Pozo Calvo, Enfermera en FSE de Enfermería Pediátrica y Ana López escudero, Enfermera en FSE de Enfermería Pediátrica

En el entorno hospitalario pediátrico, el acceso venoso central mediante dispositivos como el reservorio subcutáneo o el catéter tipo Hickman, aunque menos frecuente que los accesos periféricos o líneas medias, representa una herramienta esencial en el manejo de pacientes con patologías crónicas o necesidades terapéuticas complejas. La correcta manipulación de estos dispositivos no solo requiere conocimientos técnicos específicos, sino que también implica una responsabilidad directa en la seguridad del paciente y en la calidad de los cuidados enfermeros. 

La baja frecuencia de uso de estos accesos centrales en pediatría puede conllevar una variabilidad en su manejo, lo que aumenta el riesgo de complicaciones como infecciones, obstrucciones, trombosis o migraciones del catéter. Por ello, se hace imprescindible la estandarización de procedimientos mediante protocolos claros y actualizados, que garanticen una atención segura, eficaz y adaptada a las particularidades del paciente pediátrico. 

Este artículo presenta un protocolo detallado para la manipulación del reservorio torácico en niños, abordando las diferencias clave respecto al paciente adulto, los aspectos técnicos del procedimiento, y la importancia de prácticas como la retirada de la aguja Huber con presión positiva. Asimismo, se reflexiona sobre el impacto de esta estandarización en los equipos de terapia intravenosa (ETI) y en la mejora del acceso vascular subcutáneo en pediatría. 

DIFERENCIAS ENTRE EL PACIENTE ADULTO Y EL PEDIÁTRICO EN CUANTO AL PUERTO TORÁCICO

El tamaño del dispositivo es diferente, la piel del niño es más frágil, así como el ambiente que debemos crear para el confort y la no ansiedad del niño. 

En cuanto a materiales, entre adultos y niños no hay diferencias. 

Principalmente, concurre en el personal en el que realiza el manejo del dispositivo. A efectos de manipulación, es igual. El problema surge cuando estos pacientes caen en manos de profesionales no habituados a la práctica del reservorio, porque lleva en primer lugar a no utilizarlos por desconocimiento, lo que supone que acaban pinchando de nuevo al paciente; y en segundo lugar, pueden llevarse a cabo prácticas no recomendadas. 

Aun así, insisto en que esto puede pasar tanto con niños como con adultos. La principal diferencia y por suerte, es que habitualmente hay menor número de pacientes pediátricos portadores de este tipo de dispositivos (Población, habitualmente más sana). 

No es tanto que no sea común, sino que en comparación a la población adulta es mucho menor. Los pacientes pediátricos oncológicos son menos frecuentes que los adultos, donde estas patologías están más extendidas, lo que influye en la atención y recursos necesarios.

Realmente, lo único que cambia es el dispositivo (PORT) que insertas en ellos, principalmente, por el tamaño de la cámara. Evidentemente, la aguja también cambia, pero no por el tamaño de la cámara sino por la profundidad a la que quede alojado el dispositivo. Lo importante es usar el dispositivo más adecuado para el paciente, según sus características anatómicas, no únicamente por el tipo de paciente que sea.

Un paciente pediátrico de 8-10 años, con peso similar al adulto, podría requerir materiales similares durante un proceso oncológico, sin grandes variaciones.

PROTOCOLO DE INSERCIÓN

Antes de cualquier procedimiento sobre un reservorio torácico en pediatría, es esencial seguir pasos que aseguren la seguridad clínica. También es fundamental garantizar el bienestar emocional del paciente pediátrico, minimizando el estrés y promoviendo una experiencia más positiva durante la intervención. La preparación adecuada del entorno, del material y del profesional, junto con una comunicación clara y empática, son claves para minimizar riesgos y generar confianza. 

Este apartado describe el protocolo estandarizado para manipular el dispositivo, comenzando con la verificación de identidad del paciente antes de cualquier intervención. Incluye la inserción y fijación de la aguja, asegurando una práctica segura, eficaz y centrada en el paciente pediátrico durante todo el procedimiento.

1. Comprobar la identidad del paciente e informar. 
2. Proporcionar intimidad y asegurar un ambiente tranquilo, así como manejar la ansiedad del paciente. 
3. Uso de la mascarilla en todos los profesionales que vayan a participar en el procedimiento. 
4. Preparar el material. Si es posible, fuera de la vista del paciente para evitar la ansiedad anticipatoria. 
5. Colocar al paciente en posición semifowler o en decúbito supino, de forma ideal con una hiperextensión de cuello hacia el lado contrario donde se encuentra el reservorio. En caso de encontrarse en un plano muy profundo, se pueden emplear rodetes interescapulares.  
6. Si es necesario, realizar un lavado previo de la zona con agua y jabón.  
7. Desinfectar la zona del reservorio con antiséptico mediante la técnica de “Back and Forth” o en espiral de dentro hacia fuera y dejar secar (en caso de gluconato de clorhexidina alcohólica, 30 segundos). Aplicar anestésico tópico o crioanestesia, de manera opcional. En caso de emplearlo, tener en cuenta el tiempo de espera en las cremas anestésicas, y la distancia y tiempo de seguridad en la utilización de la crioanestesia. 
8. Realizar un lavado higiénico de manos o emplear solución antiséptica a base de alcohol.  
9. Colocación de campo y guantes estériles.  
10. Purgar la aguja que vamos a usar mediante la conexión con una jeringa de 10 cc con SSF al 0’9% y clampar.  
11. Localizar el reservorio, delimitarlo firmemente con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante, sin realizar presión hacia el plano muscular. Para facilitar la localización del reservorio, se puede solicitar al paciente que realice una inspiración profunda. 
12. Sin soltar la fijación del reservorio, insertar la aguja de forma perpendicular (90º) en el centro del reservorio, atravesando piel y membrana de silicona hasta alcanzar el tope metálico.  
13. Desclampar la aguja y aspirar suavemente con la jeringa de 10cc para comprobar que refluye sangre y asegurarnos de su correcta inserción. Desechar al menos el volumen sanguíneo equivalente al recorrido del reservorio. 
14. En caso de no ser necesaria una analítica sanguínea, lavar el catéter con 10 cc de SSF mediante la técnica “Push Stop” y heparinizar con 100UI de heparina (si no se va a usar). La heparinización en dispositivos totalmente implantables (PORTS) no está indicada en ningún tipo de paciente, tanto adulto como pediátrico. Sólo se utilizan anticoagulantes como terapia profiláctica para coagulación en catéteres de diálisis, aféresis o recambios sanguíneos. En los pacientes pediátricos está más extendido lo del mantenimiento cada mes, pero en pacientes adultos ya hay estudios que indican que se puede realizar con tiempos mayores, cada 3-4 meses, e incluso más. Sin necesidad de utilizar heparina. 
15. Se fijará la aguja con puntos de aproximación estériles y se colocará un apósito que permita la observación del estado de la piel fácilmente. 

IMPORTANCIA DE LA RETIRADA DE LA AGUJA HUBER CON PRESIÓN POSITIVA

Al finalizar la manipulación del dispositivo venoso central, se debe lavar con una técnica adecuada junto a un clampaje con una presión positiva eficaz. 

La manipulación de cualquier dispositivo de acceso vascular es crucial para prolongar la vida útil del catéter y poder completar con éxito la terapia. Una mala manipulación puede conllevar a desarrollar complicaciones tales como: una CRBSI (infección relacionada con el catéter) que puede derivar en una sepsis e incluso en la muerte del paciente, una oclusión del dispositivo que puede conllevar a la retirada del mismo, en caso de no poder desobstruirlo; una úlcera por decúbito en caso de una mala inserción del dispositivo; una pérdida de la integridad cutánea o úlcera por extravasación de fármaco en caso de no realizar la punción de manera correcta e infundir la medicación. 

Todas estas complicaciones conllevan la pérdida del dispositivo lo que no permitirá inicialmente completar la terapia del paciente. Para continuar con el tratamiento, es necesario retirar el DAV existente e insertar uno nuevo, lo que puede generar estrés adicional en el paciente. Además, se deben considerar los riesgos asociados a la implantación de un nuevo dispositivo totalmente implantable, que pueden afectar la seguridad y bienestar del paciente.

La presión positiva se consigue realizando el lavado del reservorio con 10ml de suero salino o 20ml. Si se administra sangre con técnica push-stop, se sella el catéter con suero salino y se clampa la alargadera sin interrumpir la infusión. Durante el procedimiento procedemos a la retirada de la aguja Huber. Si únicamente clampamos la línea, no conseguiremos la presión positiva. Realizando esta técnica de forma apropiada podríamos prevenir complicaciones de acceso vascular. 

Si únicamente clampamos la línea, no conseguiremos la presión positiva.

Conclusiones: impacto de un protocolo de estas características en los equipos ETI y en el acceso subcutáneo

La creación de este protocolo a abierto las puertas del análisis de la situación de los pacientes pediátricos con patología crónica en este hospital.

Este protocolo evidencia la práctica actual y promueve una atención más adecuada y de calidad para niños con necesidades especiales. Estableciendo como estándar de calidad la oferta de dispositivos especiales para asegurar un acceso vascular crónico y con la mínima intervención, dolor y dificultad en técnicas como extracción sanguínea para muestras, o administración de medicación.