En la monitorización hemodinámica avanzada, contar con parámetros precisos y en tiempo real puede marcar la diferencia en el manejo de pacientes críticos. Aunque tradicionalmente esta evaluación se basaba en parámetros estáticos, estos valores no siempre reflejan fielmente el estado del paciente. Por ello y gracias a la evolución tecnológica, se han desarrollado nuevos parámetros como el CCE que nos ofrecen una versión más precisa del rendimiento hemodinámico.

En este artículo, analizaremos un caso clínico en el que el uso de monitorización hemodinámica avanzada permitió identificar un inesperado desequilibrio hemodinámico, poniendo en evidencia la importancia del CCE en la toma de decisiones clínicas.

1. Presentación del caso
2. Diagnóstico durante la intervención: como algunos parámetros pueden permanecer normales y otros alertarnos de lo que está ocurriendo
3. Gestión terapéutica: cómo proceder una vez se ha dado la señal de alerta
4. Ventajas de una monitorización hemodinámica avanzada con nuevos parámetros: cómo una monitorización estándar no detectó el problema y la monitorización avanzada puede marcar la diferencia

¿En qué nos pueden ayudar los parámetros avanzados a la hora de monitorizar hemodinámicamente?

Las directrices de la SIAARTI sobre «Manejo hemodinámico perioperatorio del paciente adulto sometido a cirugía no cardiaca» sugieren el uso de dispositivos de monitorización hemodinámica capaces de estimar y monitorizar el volumen sistólico y el gasto cardiaco asociados al cálculo de la administración de oxígeno DO2, junto con parámetros dinámicos como la variación de la presión de pulso (VPP) y la variación del volumen sistólico (VVS), en pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía no cardiaca.

De hecho, parámetros estáticos como la presión arterial no son indicativos de la falta de oxígeno en la que puede estar incurriendo el paciente, ya que se ven alterados por los mecanismos compensatorios del organismo.

En el pasado, era difícil acceder a esta información porque requería mediciones muy invasivas, que se asociaban a una cierta probabilidad de complicaciones para el paciente. En cambio, hoy en día existen sistemas de monitorización hemodinámica mucho menos invasivos que se basan en el análisis de la forma de onda de la presión arterial para calcular el volumen sistólico del paciente y, en cascada, todos los demás parámetros hemodinámicos. Estos sistemas se denominan Método de Contorno de Pulso (MCP) y relacionan los cambios en la presión arterial con los cambios en el gasto sistólico.

Históricamente, estos sistemas siempre se han considerado menos fiables que los métodos más invasivos, pero la tecnología en la que se basan algunos de ellos, como los sistemas que aplican el algoritmo patentado PRAM, ha permitido obtener resultados comparables a los del catéter de arteria pulmonar, la termodilución y la ecocardiografía.

Además del volumen sistólico, el gasto cardíaco y los índices de resistencia y llenado, existen otros parámetros que pueden aportar información relevante sobre otros aspectos clínicos del paciente. Dada la fiabilidad de estos parámetros obtenidos con la tecnología más avanzada, ha sido posible investigar estos aspectos en profundidad y adquirir conocimientos importantes sobre cómo utilizarlos en la práctica clínica.

A continuación describimos un caso clínico en el que el denominado CCE, la Eficiencia del Ciclo Cardíaco que ofrece el algoritmo PRAM, demostró tener una importancia crucial.

¿Qué es la»Eficiencia del Ciclo Cardíaco» o «CCE»?

La Eficiencia del Ciclo Cardíaco describe el rendimiento hemodinámico en términos de gasto energético, tiene en cuenta la energía que necesita el corazón para generar un determinado volumen sistólico, que depende de la interacción entre la función de la bomba y el sistema arterial.

El CCE puede cambiar en función de diferentes condiciones clínicas (por ejemplo, bradicardia, taquicardia, contractilidad miocárdica deficiente, aumento o disminución del retorno venoso, cambios en las resistencias vasculares sistémicas) y puede ser útil para evaluar la respuesta hemodinámica a fármacos cardioactivos y vasoactivos. Además, la monitorización de la tendencia del CCE puede ser útil para prevenir cambios hemodinámicos imprevistos y puede ayudar en la toma de decisiones clínicas.

Presentación del caso

El paciente era un varón de 17 años que precisaba cirugía abdominal debido a una masa tumoral retroperitoneal (20×30 cm) que dislocaba el hígado, el duodeno, el páncreas y el riñón derecho. Los antecedentes y las pruebas cardiorrespiratorias preoperatorias eran normales y el paciente era futbolista profesional. El día anterior a la intervención se realizó una embolización angiográfica del tumor para reducir la hemorragia intraoperatoria.

Durante la intervención se controlaron los siguientes parámetros

• Presión arterial (PA)
• Frecuencia cardiaca (FC)
• Saturación arterial de oxígeno (SaO2)
• Presión venosa central (PVC)

Además, se introdujo un catéter arterial radial antes de la inducción de la anestesia para evaluar los parámetros hemodinámicos del paciente mediante un sistema de monitorización mínimamente invasivo y no calibrado que analiza la señal de presión arterial mediante un algoritmo PRAM.

Las variables hemodinámicas proporcionadas son las siguientes

• Gasto cardíaco/índice cardíaco (GC/IC)
• Resistencias vasculares sistémicas (SVR/SVRI)
• Variación del volumen sistólico (VSS) y variación de la presión del pulso (VPP)
• Índice de contractilidad (dP/dtmax)
• Eficiencia del ciclo cardiaco (CCE)

Diagnóstico durante la intervención

Durante los primeros veinte minutos de la operación, mientras los cirujanos empezaban a aislar la masa tumoral de los principales vasos intraabdominales, los valores de la paciente fueron normales:

• Tensión arterial media: 104 mmHg
• Frecuencia cardiaca media: 91 latidos/min

Al mismo tiempo, los valores hemodinámicos se alteraron inesperadamente:

• IC: 1,5-1,8 l/min/m2
• RVS 2000 dinas×seg/cm5
• dP/dtmáx muy bajos
• CCE: -0,8 y -0,9

Una condición, por tanto, de IC baja asociada a unas RVS aumentadas, y un gasto energético del CCE muy elevado para mantener el estado hemodinámico actual.

Los niveles de lactato también mostraron un aumento en comparación con los valores basales obtenidos con una muestra de sangre arterial antes de la inducción de la anestesia (3,5 frente a 1,2 mEq/l), lo que sugiere un sorprendente desequilibrio en el suministro de oxígeno en comparación con las necesidades de los tejidos.

Con unos valores de VPP del 13%, VVS del 14% y una PVC de 14 mmHg, y tras descartar una causa quirúrgica de alteración del retorno venoso (es decir, una obstrucción mecánica del drenaje venoso hepático), se administró una carga de fluidos de 250 ml de solución de ringer lactato (3,3 ml/kg).

La PVC aumentó rápidamente a 20 mmHg sin mejoría de la IC, las RVS o la FC.

Por lo tanto, se decidió realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) para excluir otras causas de deterioro hemodinámico (por ejemplo, taponamiento cardiaco).

El examen mostró disfunción sistólica de ambos ventrículos: la fracción de eyección del ventrículo izquierdo era del 35%; el cambio en el área fraccional del ventrículo derecho se estimó en un 18% y la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo era de 10 mm.

Gestión terapéutica

No se realizaron más ajustes hemodinámicos, salvo para evitar la hipovolemia, teniendo en cuenta que la concentración de lactato disminuía progresivamente. No se realizaron otras intervenciones (por ejemplo, fármacos inotrópicos) porque se sabía que las adaptaciones fisiológicas, caracterizadas principalmente por taquicardia compensatoria y redistribución del flujo sanguíneo a los órganos, eran capaces de compensar la disfunción cardiaca temporal. Se utilizaron la concentración de lactato, la presión arterial y la diuresis como marcadores de la perfusión y la oxigenación tisular.

Tras el aislamiento de la circulación sistémica del tumor y la extracción de la glándula suprarrenal, el IC mostró un aumento brusco y los valores de CCE aumentaron progresivamente hasta llegar a cero cerca de la extracción del tumor. Cabe destacar que durante toda la intervención, la presión arterial sistólica se mantuvo estable, mientras que la presión arterial diastólica y la FC mostraron un ligero descenso.

Un ETE adicional, realizado al final de la operación, mostró una mejora global de la función sistólica ventricular izquierda y derecha (fracción de eyección del ventrículo izquierdo= 45%; cambio del área fraccional del ventrículo derecho= 25% y excursión sistólica del plano anular tricúspide= 16 mm).

Tras la intervención, la paciente fue trasladada a la unidad general de cuidados intensivos (UCI) para una estrecha vigilancia hemodinámica hasta la recuperación completa de la función cardiaca en las 24 horas siguientes. El examen histológico identificó el tumor como un adenocarcinoma y, antes de que la paciente recibiera el alta hospitalaria, el examen cardiológico confirmó la recuperación completa de la función cardiaca.

Las ventajas de la monitorización hemodinámica avanzada y el uso de nuevas variables como la eficiencia del ciclo cardíaco

En el presente caso, un sistema de monitorización hemodinámica más invasivo se habría considerado innecesario e inadecuado, ya que no se consideró que el paciente presentara un riesgo elevado.

Un sistema de monitorización hemodinámica mínimamente invasivo pero fiable, basado en el análisis de la presión arterial, proporcionó una alerta temprana para investigar el estado clínico del paciente y descubrir una disfunción biventricular inesperada. La monitorización estándar basada en la presión arterial y la FC resultó incapaz de detectar el problema.

A pesar del bajo GC, no se utilizó soporte inotrópico porque, aunque los agentes inotrópicos pueden ser útiles para restablecer los parámetros hemodinámicos y mejorar la perfusión de los órganos periféricos, también pueden aumentar la mortalidad a corto y largo plazo. El paciente pareció compensar la disfunción cardiaca a medida que disminuía progresivamente la concentración de lactato. Curiosamente, un valor bajo de CCE, anormal para un sistema cardiovascular sano, sugiere la activación de mecanismos dinámicos de compensación de la impedancia arterial.

Sin monitorización hemodinámica, la insuficiencia cardiaca aguda, como la descrita en el presente caso, sólo podría haberse sospechado tras el fracaso de los mecanismos compensatorios. Además, las posibles consecuencias adversas, como el riesgo de sobrecarga de líquidos o el uso incorrecto de aminas vasoactivas, podrían haber empeorado el estado del paciente.

Bibliografía

Chong MA, Wang Y, Berbenetz NM, McConachie I. Does goal-directed haemodynamic and fluid therapy improve peri-operative outcomes?: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2018 Jul;35(7):469-483. doi: 10.1097/EJA.0000000000000778. PMID: 29369117.

Greiwe G, Luehsen K, Hapfelmeier A, Rogge D, Kubik M, Schulte-Uentrop L, Saugel B. Cardiac output estimation by pulse wave analysis using the pressure recording analytical method and intermittent pulmonary artery thermodilution: A method comparison study after off-pump coronary artery bypass surgery. Eur J Anaesthesiol. 2020 Oct;37(10):920-925. doi: 10.1097/EJA.0000000000001227. PMID: 32398582.

Scolletta S, Franchi F, Romagnoli S, Carlà R, Donati A, Fabbri LP, Forfori F, Alonso-Iñigo JM, Laviola S, Mangani V, Maj G, Martinelli G, Mirabella L, Morelli A, Persona P, Payen D; Pulse wave analysis Cardiac Output validation (PulseCOval) Group. Comparison Between Doppler-Echocardiography and Uncalibrated Pulse Contour Method for Cardiac Output Measurement: A Multicenter Observational Study. Crit Care Med. 2016 Jul;44(7):1370-9. doi: 10.1097/CCM.0000000000001663. PMID: 27097293.

Pavoni V, Romagnoli S, Batignani G, Gianesello L, Horton A, Romano SM. Unsuspected Heart Failure: Usefulness of a Minimally Invasive Hemodynamic Monitoring System. J Anesth Clin Res 2012; 3(8).