¿Qué hacer cuando nos encontramos ante datos clínicos no concluyentes?
¿Cuándo es necesaria una monitorización hemodinámica avanzada?
El Dr. José Miguel Alonso, Médico Especialista Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, nos comparte un caso real en el que la eficiencia del ciclo cardiaco (CCE) tiene un papel crucial.
Presentación del caso
El caso práctico expuesto por el Dr. Alonso es el de una paciente, mujer, de 35 años sin antecedentes patológicos de interés programada para una histerectomía abdominal debido a miomas uterinos.
Se realizó una anestesia general con intubación dificultosa al segundo intento. Tras la intubación orotraqueal se produjo un episodio de hipoxemia severa SpO2 86% (FiO2 1), con aumento de las presiones de la vía aérea.
Se comprobó la correcta colocación del tubo endotraqueal y se observó un contenido espumoso rojizo a través de la luz del mismo.
Las constantes durante el episodio son las siguientes:
- FC 90-100 l/m
- SpO2 (FiO2 1) 86%
- TA 170/95
- EKG rs sin otros datos significativos
Teniendo en cuenta el escenario al que nos enfrentamos, nos realizamos cuatro preguntas fundamentales:
¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
¿Es necesaria una monitorización hemodinámica avanzada?
¿Qué pruebas debemos realizar para confirmarlo?
¿Cómo tenemos que orientar el tratamiento?
Monitorización hemodinámica: alta precisión y mínima invasividad, ¿es posible?
Diagnóstico inicial
Tanto la clínica como la semiología nos orientan hacia un Edema Agudo de Pulmón (EAP) de origen cardiogénico.
- Hipoxemia aguda y severa
- Material rojizo espumoso a través del tubo orotraqueal (TOT)
- Hipertensión arterial aguda
Sin embargo, hay que tener en cuenta que existen datos clínicos que no son concluyentes:
- Taquicardia leve
- Sin alteraciones del EKG ni arritmia durante el episodio
- Cifras de HTA que no justifican un EAP brusco
- Ausencia de cardiopatía conocida
El diagnóstico inicial es de EAP secundario a intubación, probablemente asociado a una descarga simpática.
Manejo terapéutico
Ante este escenario, se realizó un tratamiento estándar del edema agudo de pulmón con la administración de furosemida 20 mg/IV, vasodilatadores (urapidilo 30 mg/IV) y profundización anestésica para minimizar la respuesta simpática.
Tras la estabilización inicial la paciente fue trasladada del quirófano a la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA). Se mantuvo la sedación, se conectó a ventilación mecánica con una monitorización estándar y se canalizó la arteria radial izquierda para el control estricto de la TA.
De esta forma, se inició una monitorización avanzada con el método PRAM en la que se observaron los siguientes datos hemodinámicos:
Perfil hemodinámico avanzado, cce alterado
Los datos de flujo (gasto cardiaco), respuesta a fluidos y contractilidad se mantuvieron dentro del rango de la normalidad. Sin embargo, llamó la atención la presencia de cifras de presión arterial y postcarga en el límite alto de la normalidad. Por este motivo analizaron los datos de un parámetro hemodinámico avanzado para evaluar el funcionamiento global del sistema cardiovascular: el CCE.
El CCE (cardiac cycle effficiency o eficiencia del ciclo cardiaco), describe el rendimiento hemodinámico en términos de gasto energético.
La eficiencia del ciclo cardiaco depende de la energía necesaria para generar un determinado volumen sistólico (VS), la cual depende de la interacción entre la función del ventrículo izquierdo (VI) y el sistema arterial, es decir el acoplamiento ventrículo-arterial (V/A).
Los rangos normales del CCE se sitúan entre -0,2 y 0,3. En el caso de esta paciente, el CCE se encontraba en -0,5 obteniendo así un valor alterado.
Análisis hemodinámico avanzado
Llegado este momento realizamos una nueva evaluación clínica con los nuevos datos hemodinámicos:
- Situación de estabilidad hemodinámica tras episodio de EAP
- Tras el análisis avanzado se observa una situación de “ineficiencia” del sistema cardiovascular mediante análisis de tendencias del CCE
- Niveles de lactato y perfusión adecuados lo que indica que hay una compensación
Entonces… ¿Cómo interpretar el CCE?
¿Es necesaria la realización de más pruebas o como la paciente está estable deducimos que ha sido un cuadro agudo asociado con la intubación?
Diagnóstico avanzado
Un CCE negativo es indicativo de un fallo en algún componente del sistema cardiovascular. Tal y como se describe en la figura de arriba el CCE se puede ver influenciado por alteraciones en los diferentes componentes que intervienen la hemodinámica. Por este motivo se decidió completar el estudio mediante una ecocardiografía para analizar si la existencia de una cardiopatía estructural pudiese ser la causa de la alteración del CCE. La ETT objetivó presencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva (MHO).
Esta hipertrofia del septo interventricular fue la causa del episodio de EAP postobstructivo que se inició como consecuencia de la estimulación simpática y la taquicardia durante la intubación. Al aumentar la frecuencia cardiaca se produjo una obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo generando una aumento retrógrado de las presiones que condujo a la aparición de EAP.
Ventajas del empleo del CCE
La eficiencia del ciclo cardiaco fue el parámetro clave en la resolución de este caso clínico. Si bien había datos no concluyentes, detectar el valor alterado del CCE fue la alerta que permitió ver más allá.
Aunque inicialmente, los valores hemodinámicos de la paciente fueron casi normales, un CCE alternado debe poner en alerta al clínico para seguir evaluando la existencia de alguna patología subyacente que impida que todos los datos “estén al 100%”.
Asimismo, la combinación de un CCE negativo con valores de poscarga en el límite superior del rango fisiológico, fue el motivo para la realización de una segunda prueba: la ecocardiografía transtorácica (una prueba no invasiva). De esta forma, se detectó la causa real del episodio de EAP secundario a intubación: la presencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
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