En los Equipos de Terapia Intravenosa, la colocación de PICC con técnica estándar por MST es algo común y en general bien controlada. Sin embargo, cuando la zona de inserción no es la ideal y se aplica la técnica estándar, las complicaciones pueden aumentar.
No tener en cuenta la mejor ubicación posible desde dentro (mejor vena) y desde fuera (mejor ubicación en el brazo) conlleva riesgos que comprometen el acceso vascular. En estos casos, es necesario usar 2 recursos fundamentales: el método ZIM y la tunelización.
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¿No tienes tiempo que perder? Léete nuestro resumen:
- La vena canalizada y el lugar de salida son 2 elementos fundamentales para asegurar el buen funcionamiento del PICC en el tiempo;
- El método ZIM, Método de Inserción por Zonas, divide el brazo en 3 zonas: la zona roja cerca del codo, no aconsejada por ser una zona de movimiento – la zona amarilla cerca de la axila no recomendada por ser una zona de sudoración – la zona verde, zona de elección para la inserción;
- Las ventajas de la zona verde son varios: la vena braquial es ancha en esta zona, y alejada de nervios y arterias, es una zona sin movimiento y seca;
- La tunelización que puede ser anterograda o retrograda es un gran aliado que permite tener un punto de entrada en vena idóneo con el lugar de salida idóneo cuando estos 2 puntos son distantes.
I- IMPORTANCIA DE LA ZONA DE INSERCIÓN: EL MÉTODO ZIM
2 criterios a tener muy en cuenta: vena puncionada y punto de salida del catéter
El rendimiento de un Dispositivo de Acceso Vascular (DAV) se puede prever en base a 4 criterios:
- Posición de la punta
- Técnica de inserción
- Vena canalizada
- Sitio de salida
En general, el punto de punción para llegar a la vena es el mismo punto por donde luego sale el catéter. Pero hay que tener en cuenta que la vena ideal para a insertar el dispositivo tiene que responder a una serie de criterios (calibre, recorrido, ubicación en el brazo) para poder hacer que posteriormente, el catéter se pueda mantener en buenas condiciones. Sabemos que cuando no se reúne estos criterios incide directamente en el riesgo de trombosis.
Es donde la ecografía es clave: permite elegir el mejor tramo venoso, con el mayor calibre posible y posiblemente con recorrido lineal, así como una ubicación segura en cuanto a paquetes nerviosos y arterias.
Respecto a otras complicaciones como la incidencia de infecciones, tromboflebitis o complicaciones mecánicas, dependen principalmente del punto de salida.
En el 2011, preocupado por la tasa de trombosis que los PICCs demostraban tener en los años 2000, el experto en acceso vascular Robert Dawson propuso un nuevo método (1):
El método ZIM es un microsistema de procedimientos clínicos diseñado para utilizar ecografía y de esta manera tener en cuenta la anatomía y fisiología de la parte superior del brazo, y reducir los riesgos asociados con la inserción del PICC y su uso.
¿En qué consiste el método ZIM?
El método ZIM es el Método de Inserción por Zona: se mide el brazo desde el codo hasta la línea axilar. La distancia suele ser de 20-22cm (con un rango de 18-24cm) y se divide en 3 zonas:
- El tercio proximal: zona amarilla cerca de la zona axilar
- El tercio mediano: zona verde
- El tercio distal: zona roja cerca de la flexura del brazo
Rendimiento de cada zona del método ZIM
La zona roja
No es una parte recomendada para la punción venosa ni tampoco para al punto de salida del catéter. Las venas son de pequeño calibre y los movimientos de los músculos hacen que el punto de salida es bastante inestable. Esta zona roja está relacionada con complicaciones claras en el momento de la inserción (fracaso de canalización, equimosis, etc…) y se debe evitar.
La zona amarilla
Es la parte más proximal y tiene una gran ventaja: en esta zona se sitúa el tramo braquial de la vena axilar que tiene un diámetro importante, puede alcanzar 6-8mm. Siempre respetando la regla “el catéter tiene que ocupar máximo un tercio de la luz de la vena”, permite insertar catéteres de 6Fr o incluso más.
La contrapartida es que al estar situada muy cerca de la axila, un catéter insertado en esta zona presentará serios riesgos de complicaciones. Mantener una fijación y un apósito íntegros en esta zona se hace difícil debido a la sudoración, una piel más fina y los movimientos musculares.
La zona verde
Es la parte ideal para la venopunción, en particular la mitad proximal cuya anchura es de 3-4cm: en esta ubicación la vena braquial es de diámetro ancho, suficiente alejada del nervio mediano y de las arterias. Otros puntos a favor es que se encuentra por debajo de las fascias musculares, con lo cual el punto de salida es estable, y la zona cutánea se mantiene seca.
Sin embargo, como dicho anteriormente en ciertas ocasiones, no es posible proceder a la punción en la zona verde y/o la punción en zona amarilla supone más ventaja para el paciente.
En estos casos es clave poder recurrir a la tunelización.
II- ¿EN QUÉ CONSISTE LA TUNELIZACIÓN?
Definición de la tunelización
Es el hecho de crear un túnel subcutáneo desde el punto ideal de entrada en vena hasta la zona verde del método ZIM.
Es especialmente interesante para pacientes cuyo capital venoso en la zona verde está agotado o pacientes cuyas venas tienen un diámetro muy pequeño que no permiten la canalización del catéter del calibre deseado (recordemos aquí que para colocar un catéter de 3Fr se requiere una vena de 3mm).
Técnica de tunelización
La tunelización de un PICC se hace de la misma manera que durante la colocación de Hickman o reservorio: se pasa el catéter por debajo de la piel con un tunelizador o se puede hacer también con un catéter corto (14G) o una cánula pelable larga.
En lo que se refiere a los pasos, se pueden hacer de 2 formas:
- Tunelización anterógrada, con un PICC estándar es decir de corte distal (corte de la punta):
- Se canaliza la vena para dejar la guía dentro
- Se crea el túnel
- Se inserta el catéter desde el punto final es decir lo que será el punto de salida del catéter
- Se pasa el catéter en el túnel
- Se inserta en vena con el introductor MST
- Tunelización retrograda, con un PICC de corte proximal:
- Se canaliza la vena y se inserta el catéter
- Se crea el túnel
- Corte proximal del catéter
- Se pasa el catéter en el túnel desde el punto de inserción hasta el punto de salida
- Se monta el prolongador definitivo
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Ventajas adicionales de la tunelización
La tunelización es un recurso muy útil para poder asegurar una colocación óptima y evitar posibles complicaciones.
Además, tiene 2 beneficios notables:
- Reduce las infecciones porque:
- Aleja la zona de entrada en piel de la entrada en vena lo cual reduce el riesgo de contaminación bacteriana (el tramo subcutáneo actúa como barrera)
- La punta de salida del catéter está en una zona favorable al buen mantenimiento del mismo (lejos de la zona axilar)
2. Reduce el riesgo de movimiento o retirada accidental:
- La parte subcutánea permite una mejor fijación del catéter, característica especialmente importante en tratamiento de larga duración como es la nutrición parenteral o la quimioterapia.
Teniendo en cuanta todas las herramientas de las que dispone hoy en día el mundo del acceso vascular, tales como la ecografía, la técnica Microseldinger, el método ZIM y la tunelización, es importante recordar la conclusión a la que llegan Pittiruti y Scoppettuolo en el manual GAVeCeLT (2):
Tenemos entonces la responsabilidad ética de usar estas herramientas de la mejor manera posible, siempre teniendo en mente que cada paciente tiene el derecho al máximo confort y seguridad.
Ignorar estos recursos cuando están a disposición, es arriesgarse al fallo del acceso vascular con el impacto que pueda tener en la terapia intravenosa del paciente así como en su vida, tanto en el aspecto físico como emocional.
bibliografía
- Robert Dawson PICC Zone Insertion MethodTM (ZIMTM): A Systematic Approach to Determine the Ideal Insertion Site for PICCs in the Upper Arm, JAVA Vol 16 No 3 – 2011
- Pittiruti y Scoppettuolo, Manual GAVeCeLT sobre PICC y midline – 2016
- Guías INS 2021
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Hola.. Muy inportante e interesante, gracias por compartir sus experiencias y conocimientos.. Me gustaria ver algunos videos.. Gracias!!
Hola María Liliana,
muchas gracias por su comentario.
Esperemos que el año que viene podamos tener más contenidos a nivel de videos.
Mientras le recomendamos la página web del grupo italiano GAVeCeLT, que tiene una filmoteca bastante importante.
Esperamos que sea de ayuda.
un cordial saludo.
no entiendo bien cual es el metodo de tunelizacion. podrían instruirme con algun video? gracias
Buenas tardes Miryam,
por desgracia, de momento no disponemos de un video explicativo sobre esta técnica.
Sin embargo podemos recomendarle la página del grupo GAVeCeLT donde encontrará muchos videos sobre procedimientos y técnicas relacionados con distintos tipos de catéteres.
Esperamos que sea de ayuda.
Un cordial saludo.
Me gustaria ver un video de la tecnica xq la verdad q leyendola no me lo imagino… Gracias
hola Juliana,
por desgracia de momento no disponemos de un video tutorial sobre esta técnica.
Sin embargo le recomendamos ir a la web de GAVeCeLT en la cual existe una videoteca muy amplia sobre técnicas y procedimientos.
Esperamos que sea de ayuda.
un saludo.