El ECG intracavitario es un método seguro y aplicable en la gran mayoría de los pacientes. Sin embargo, al ser basado sobre la interpretación del trazado ECG, cuando no existe onda P el seguimiento de la punta del catéter no es posible.
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En este post, veremos qué métodos existe para poder usar el ECg en pacientes con fibrilación auricular, cuyo trazado supone una compleja interpretación al no tener una despolarización normal de la aurícula.
Resumen del artículo:
- En el ECG de un paciente con fibrilación auricular existe varias ondas P en el segmento TA: corresponden a una despolarización no sincronizado del nódulo sinusal
- Al llegar a la unión cavoauricular, las ondas F (ondas P de un paciente con fibrilación) tienen una máxima actividad (altura y frecuencia)
- EL Dr. Pittiruti y La Greca investigaron sobre la aplicabilidad del ECG en pacientes con FA y destacaron 3 métodos de cálculo válidos para establecer la posición del catéter :
- La media de las ondas P
- La altura de la máxima onda P
- La diferencia entre el pico positivo máximo y el pico negativo máximo de las ondas P
- Este método llamado ECg modificado es más fiable que la placa y más preciso sin embargo requiere tiempo. Existe un monitor ECG dedicado al acceso vascular que hace este cálculo de forma automática.
historia del ECG-IC en pacientes con fibrilación auricular
Desde finales de los años 80, los doctores Pittiruti y La Greca, de la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, en Roma, investigaban sobre la posibilidad utilizar el ECG para ubicar la punta del PICC.
Siguiendo el camino abierto en 1989 por Engelhardt (1), estudiaron la viabilidad del análisis del segmento TQ para usar este sistema en pacientes con fibrilación auricular (FA).
En 2011 lograron desarrollar su propio método para analizar las ondas P visibles en un ECG intracavitario para estos casos (2).
interpretación de un trazado ECG con FA
En un trazado ECG, la onda P representa la despolarización sincronizada de la Aurícula Derecha (AD) (flecha azul). Un sistema ECG permite determinar la posición de la punta del catéter gracias a la interpretación de la onda P.
En el caso de la fibrilación auricular no existe una despolarización sincronizada (flecha roja), con lo cual el segmento TQ no lleva una, sino varias ondas P (el nódulo sinoatrial tiene una actividad eléctrica anárquica).
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En este caso, en el que hay varias ondas P pero queremos colocar un catéter central usando el sistema ECG, siguiendo las recomendaciones de los expertos; podemos utilizar un método ECG modificado y recurrir a un análisis del segmento TQ para determinar la posición del catéter. De este modo podemos ver la evolución de las ondas P.
Si consideramos un corazón con una actividad auricular normal, la unión cavo auricular se detecta gracias a una onda P máxima.
En el caso de la fibrilación auricular, cuando el catéter llega a la unión cavo auricular, las ondas P del segmento TQ tienen una actividad máxima (frecuencia y altura).
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cómo usar el ecg modificado en la práctica
En 2016 los doctores Pittiruti, LaGreca y Biasucci concluyen que en los 10 casos estudiados, el método con ECG modificado es preciso (control con ecocardio transesofágica) a través de un análisis minucioso que requiere experiencia y tiempo (5).
Poco después el estudio Steinhagen et.al (6), llegan a las mismas conclusiones y sugieren que el método ECG para pacientes con fibrilación auricular puede eliminar la necesidad de comprobación post-procedimiento.
El equipo del Dr. Pittiruti quiso establecer parámetros claros para la interpretación del segmento TQ cuando el catéter está en la unión cavo auricular.
Usaron tres parámetros distintos para medir el patrón de las ondas P en una fibrilación auricular:
- La media de las ondas P
- La altura de la máxima onda P
- La diferencia entre el pico positivo máximo y el pico negativo máximo de las ondas P
Los tres métodos han demostrado ser eficaces para determinar la posición exacta del catéter.
El método con ECG modificado ha demostrado ser seguro en la inserción y localización de la punta de catéteres centrales en pacientes con fibrilación auricular.
Sin embargo, muchas veces el análisis del segmento TQ es difícil y requiere tiempo. Por esta razón, hace varios años, se desarrolló un sistema ECG que permitiese realizar de forma automática dicho análisis.
En Junio de 2019, Albertini et.al (7), publican el primer estudio sobre el uso del sistema ECG con modo de fibrilación auricular (Pilot) y llegan a las conclusiones siguientes:
el método ECG, utilizado como técnica de control intraprocedimental para posicionar los CVC de tipo PICC en pacientes con fibrilación auricular, es más fiable que los puntos de referencia antropométricos y es igualmente fiable tanto si al paciente se le diagnostica fibrilación auricular como ritmo sinusal.
En el congreso WoCoVa del año 2018, el Dr. LaGreca propuso este algoritmo para determinar qué método es el más adecuado en función del tipo de paciente:
Bibliografía
- Engelhardt W, Sold M, Helzel MV. ECG-controlled placement of central venous catheters in patients with atrial fibrillation. Anaesthesist 1989; 38: 476-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2589630/
- Pittiruti M, La Greca A, Scoppettuolo G et al. EKG-controlled placement of central venous catheters in patients with atrial fibrillation (abstract). Oral presentation at the Annual Conference of the Infusion Nursing Society, May 21-26, 2011, Louisville (KY), USA.
- Heuser – Trabajo propio. Scheme of atrial fibrillation (top) and sinus rhythm (bottom). The purple arrow indicates a P wave, which is lost in atrial fibrillation
- Cortesía del Dr Pittiruti
- Pittiruti M, La Greca A, Biasucci DG et al. Intracavitary ECG for tip location in atrial fibrillation patients (abstract). Poster at the Annual Conference of the Association for Vascular Access, September 16-19, 2016, Orlando (FL), USA.
- Steinhagen F, Kanthak M, Kukuk G et al. Electrocardiography-controlled central venous catheter tip positioning in patients with atrial fibrillation J Vasc Access 2018, in press. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29512399/
- Effectiveness of the ECG method in the correct positioning of PICC type central venous catheters in patients with atrial fibrillation Fabrizio Albertini*, Manuela Struglia, Vincenzo Faraone, Roberto Fioravanti, Stefano Boursier Niutta – Minerva Cardioangiologica 2019 June;67(3):207-13. https://www.minervamedica.it/en/journals/minerva-cardioangiologica/article.php?cod=R05Y2019N03A0207
Felicitaciones por su exponencias, he podido aprender un poco en teoría de las colocaciones picc