La tunelización, procedimiento invasivo que nos permite elegir la zona adecuada donde se encontrará la salida del catéter en la piel, es la opción para conseguir un adecuado acceso vascular, con mínimas o nulas complicaciones y para un largo periodo de tiempo. 

La anatomía individual vascular del paciente, entre otros factores como el deterioro de su capital venoso, determinará la técnica que deberemos realizar para conseguirlo. 

La tunelización junto con la elección de la zona adecuada de salida del catéter es clave para disminuir el riesgo de infección y/o la extracción del catéter, aumentando así la calidad de vida del paciente. 

Si no tienes mucho tiempo te dejamos un resumen de 1 minuto de lectura: 

• Importancia de la tunelización: Procedimiento que permite elegir la zona adecuada para la salida del catéter en la piel. Asegura un acceso vascular óptimo con mínimas complicaciones y una duración prolongada. Mejora la calidad de vida del paciente al reducir el riesgo de infección y trombosis, y estabilizar el catéter. 
• Método ZIM: Divide el brazo en tres zonas (amarilla, verde y roja) para optimizar la inserción del catéter. 
• Protocolo RAVESTO: Evaluación rápida del lugar de salida del catéter y las opciones de tunelización. Considera factores como el tipo de piel, la calidad de la vena y la necesidad de túneles. 
• Tipos de tunelización: 
  • Anterógrada: Dirigida hacia el lugar de punción venosa desde la zona verde hacia la zona amarilla. 
  • Retrógrada: Dirigida hacia el punto de salida del catéter a la piel desde la zona amarilla hacia la zona verde. 
• Ventajas de la tunelización: 
  • Reducción del riesgo de infección y trombosis. 
  • Estabilización del catéter y reducción de la extracción accidental. 
  • Alternativa de elección para pacientes con difícil punción venosa. 
  • Facilita el implante de los DAV para terapias intravenosas a largo plazo. 

LA TUNELIZACIÓN COMO HERRAMIENTA CLAVE 

La tunelización es un procedimiento quirúrgico invasivo que nos permite realizar un túnel o conducto en el tejido subcutáneo qué alojará el catéter. Este túnel puede ser realizado antes o después de la canalización del dispositivo vascular, y mediante este procedimiento sacaremos el catéter a través de la piel en la zona idónea, zona verde de Dawson. El procedimiento puede ser realizado con un catéter corto, una cánula pelable larga o un tunelizador.

El objetivo principal de esta es garantizar la canalización de dispositivos de acceso vascular (DAV) ecoguiados en todos los pacientes complejos que presenten un capital venoso deficiente y/o deteriorado, y que requieran terapia intravenosa. Esto incluye a aquellos pacientes cuyas venas no cumplen con la relación catéter/vena del 33% en el tercio medio del brazo. Sin embargo, también existen otros escenarios en los que también se recomienda como, por ejemplo, en pacientes agitados o pacientes que tengan riesgo elevado de retirada accidental del catéter o, por ejemplo, en pacientes con mayor riesgo de infección, entre otras opciones. 

Para lograr este objetivo, se establecen las siguientes metas específicas: 

• Canalización ecoguiada: Asegurar que todos los pacientes que lo necesiten reciban una canalización ecoguiada adecuada, acorde con la terapia intravenosa a administrar. 
• Minimización del riesgo de infección: Reducir al máximo el riesgo de infecciones relacionadas con el dispositivo de acceso vascular. 
• Minimización del riesgo de trombosis: Disminuir el riesgo de trombosis asociada al dispositivo de acceso vascular. 
• Estabilización del dispositivo: Garantizar la estabilidad del dispositivo de acceso vascular para evitar complicaciones. 
• Ocultación del dispositivo: Ocultar el dispositivo por razones estéticas o para prevenir su extracción accidental, especialmente en pacientes desorientados. 

Estas metas buscan mejorar la seguridad y eficacia del tratamiento intravenoso en pacientes con necesidades complejas, asegurando una atención de calidad y minimizando los riesgos asociados. 

¿QUÉ SE DEBE TENER EN CUENTA PREVIO A LA TUNELIZACIÓN DE UN CATÉTER? 

Robert Dawson, experto en acceso vascular, propuso en 2011 el método ZIM (Método de Inserción por Zona) debido a la alta tasa de trombosis asociada a los PICCs en los años 2000. Este método consiste en medir el brazo desde el codo hasta la línea axilar, una distancia que suele ser de 20-22 cm (con un rango de 18-24 cm), y dividirlo en tres zonas: 

• Zona Amarilla: Es la zona axilar, el tercio proximal del brazo, y se encuentra más cerca de la axila. 
• Zona Verde: Corresponde al tercio medio del brazo y es considerada la zona segura. La mitad superior de esta zona es ideal para la salida del catéter a la piel. 
• Zona Roja: Es la zona más cercana a la flexura del brazo y debe evitarse tanto para la punción como para el punto de salida del catéter. 

La valoración ecográfica previa es fundamental para evitar complicaciones futuras como infecciones o trombosis. Esta valoración ayuda a elegir la zona donde el diámetro de la vena es adecuado para la punción y a determinar el lugar de salida del catéter a la piel. Además, permite decidir si es necesario realizar un túnel subcutáneo, asegurando que el punto de salida del catéter esté en la zona segura (zona verde de Dawson). 

La elección del punto de salida del catéter es crucial para minimizar las complicaciones asociadas a la inserción del catéter. Una vez decidida la tunelización, se aplica el protocolo RAVESTO (Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options). Este protocolo evalúa rápidamente el lugar de salida del catéter a la piel y las opciones de tunelización del dispositivo de acceso vascular, determinando las distintas opciones de tunelización subcutánea y sus indicaciones en diferentes situaciones clínicas. 

En el protocolo RAVESTO se evalúan: 

• El punto de salida del catéter en la piel: Se considera el tipo de piel, la profundidad y la ubicación, además de otros factores como cicatrices o tatuajes. 
• La vena a canalizar: Se evalúa la calidad, el tamaño, la ubicación y la profundidad de la vena, así como la presencia de trombosis, obstrucciones y su accesibilidad para la punción. 
• La necesidad de túneles: Dependiendo de la ubicación de la salida del catéter a la piel y la zona de inserción, se considera la longitud del túnel, el riesgo de infección o trombosis, la estética y la necesidad de ocultarlo, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo. 

Al elegir el lugar de salida del catéter, se deben evitar zonas con mayor riesgo de contaminación, trombosis, desplazamiento o salidas accidentales. También es importante considerar el tipo de paciente, especialmente en casos pediátricos, neonatales o con deterioro cognitivo, la duración de la terapia intravenosa (si se administrará solo en hospitalización o también en el domicilio del paciente) y el historial previo y capital venoso del paciente.

¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE LA TUNELIZACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

La tunelización en la práctica clínica tiene una relevancia significativa, ya que permite que todos los pacientes sean candidatos a la canalización de un dispositivo de acceso vascular (DAV) ecoguiado, sin importar el diámetro de sus venas en el tercio medio del brazo. Esta técnica ofrece múltiples beneficios que mejoran la seguridad y eficacia del tratamiento intravenoso. 

En primer lugar, el túnel subcutáneo actúa como una barrera antimicrobiana, alejando el punto de punción o entrada en la vena del punto de salida del dispositivo de acceso vascular en la piel. Esto reduce el riesgo de infecciones y mejora la seguridad del procedimiento. 

Además, la tunelización puede considerarse una medida preventiva contra la trombosis. Al canalizar la vena en una zona de mayor diámetro, se disminuye el riesgo de formación de coágulos, lo que es especialmente importante en pacientes con venas más pequeñas en la zona media del brazo.

Las adherencias creadas a lo largo del trayecto del catéter tunelizado también juegan un papel crucial, ya que actúan como un dispositivo estabilizador del catéter. Esto ayuda a mantener el catéter en su lugar y reduce el riesgo de desplazamiento o complicaciones. 

Por último, la tunelización permite elegir la zona donde se situará el punto de salida del catéter a la piel, lo que facilita ocultar el catéter en casos necesarios. Esto es particularmente útil en pacientes desorientados o en aquellos que desean mantener su imagen corporal intacta. 

En resumen, la tunelización en la práctica clínica es una técnica esencial que mejora la seguridad, previene complicaciones y ofrece beneficios estéticos, contribuyendo a una atención de calidad para los pacientes que requieren terapia intravenosa.

¿QUÉ TIPOS DE TUNELIZACIÓN EXISTEN? 

Tunelización directa con aguja o seudotunelización, se realizará con la aguja utilizada para la punción venosa y siempre será anterógrada, dirigida hacia el lugar de punción venosa, desde la zona verde hacia la zona amarilla. 

Tunelización anterógrada, la dirección de cánula corta o el tunelizador será hacia el lugar de punción venosa, desde la zona verde hacia la zona amarilla donde se realiza la punción venosa. 

Tunelización retrógrada, la dirección de cánula corta o el tunelizador será hacia el lugar donde se localizar el punto de salida del catéter a la piel, Exit Site, desde la zona amarilla hacia la zona verde donde se realiza la punción venosa. 

VENTAJAS DE LA TUNELIZACIÓN

La tunelización subcutánea ofrece numerosas ventajas en la práctica clínica, especialmente en pacientes con capital venoso muy deteriorado y que requieren terapia intravenosa. Esta técnica no solo facilita el acceso venoso, sino que también previene diversas complicaciones y asegura una salida óptima del catéter en una zona segura, conocida como la zona verde de Dawson. 

En primer lugar, la tunelización reduce significativamente el riesgo de infección. Al crear un túnel subcutáneo, se aleja el punto de entrada del catéter de la piel, lo que minimiza la posibilidad de que los microorganismos accedan al torrente sanguíneo. 

Además, esta técnica disminuye el riesgo de trombosis. Al canalizar la vena en una zona de mayor diámetro, se reduce la probabilidad de formación de coágulos, lo que es crucial para la seguridad del paciente. 

Otra ventaja importante es la reducción de la extracción accidental del catéter. Las adherencias creadas a lo largo del trayecto del catéter tunelizado actúan como un dispositivo estabilizador, manteniendo el catéter en su lugar y evitando desplazamientos no deseados. 

La tunelización también se presenta como una alternativa primordial para pacientes complejos con difícil punción venosa. En estos casos, la técnica facilita el acceso venoso necesario para la administración de la terapia intravenosa, mejorando la calidad de la atención. 

Por último, conocer y dominar la técnica de tunelización abre las puertas para realizar el implante, por ejemplo, del PICC-port, un dispositivo que combina las ventajas de los catéteres de acceso central y periférico, ofreciendo una solución integral para la terapia intravenosa a largo plazo. 

En resumen, la tunelización subcutánea es una técnica esencial que mejora la seguridad, previene complicaciones y facilita el acceso venoso en pacientes con necesidades complejas, contribuyendo a una atención de calidad y a la mejora de los resultados clínicos. 

CONCLUSIONES

La tunelización es un procedimiento invasivo esencial para garantizar un acceso vascular adecuado, con mínimas complicaciones y una duración prolongada. Este método permite seleccionar la zona óptima para la salida del catéter en la piel, lo que es crucial para pacientes con capital venoso deteriorado que requieren terapia intravenosa. 

La anatomía vascular individual del paciente y el estado de su capital venoso son determinantes para elegir la técnica adecuada. La tunelización, junto con la correcta elección de la zona de salida del catéter, es clave para reducir el riesgo de infecciones y la extracción accidental del catéter, mejorando así la calidad de vida del paciente. 

Este procedimiento permite crear un túnel subcutáneo que alojará el catéter, el cual puede realizarse antes o después de la canalización del dispositivo vascular. La tunelización puede llevarse a cabo con un catéter corto, una cánula pelable larga o un tunelizador, y asegura que el catéter salga a través de la piel en la zona idónea, conocida como la zona verde de Dawson. 

En resumen, la tunelización es una técnica fundamental en la práctica clínica que mejora la seguridad, previene complicaciones y ofrece beneficios estéticos, contribuyendo a una atención de calidad para los pacientes que requieren terapia intravenosa.