En el artículo de hoy vamos a desarrollar una comparativa de las diferentes técnicas de canalización de accesos venosos centrales aplicadas a neonatos. Pero, antes que nada, cabe recordar que lo más importante en la elección de esta técnica, especialmente cuando nos referimos a recién nacidos, es la preservación del capital venoso.

GESTIÓN DEL CAPITAL VENOSO

La gestión del capital venoso es una de las partes fundamentales del cuidado de enfermería en la atención neonatal. Está basada en una administración adecuada de los recursos vasculares disponibles en los pacientes mediante un uso conservador y restrictivo de los accesos venosos con el fin de preservar su integridad y disponibilidad futura.

Gracias a una correcta gestión podremos proporcionar una mayor seguridad del paciente, una mayor calidad de vida, una disminución del número de procesos dolorosos a los que serán sometidos, así como una reducción de los efectos implícitos para el correcto desarrollo neurológico, y a la vez facilitaremos la labor a corto, medio y largo plazo a otros profesionales sanitarios.

Existen diferentes estrategias para la prevención del deterioro venoso y las consecuencias relacionadas con su agotamiento: la elección correcta de la zona-vena a puncionar, elección adecuada de los dispositivos de introducción, empleo de la ecografía, selección precisa del tamaño del catéter y, por supuesto, una elección correcta de la técnica de canalización.

Se debe apostar por aquella técnica que tenga un menor impacto en el acceso vascular del neonato. A continuación recogemos una comparativa de los métodos de canalización conocidos y sus ventajas-desventajas para el paciente neonatal.

TÉCNICAS DE CANALIZACIÓN DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES

TÉCNICA SELDINGER CLÁSICA

Con esta técnica se utiliza una aguja metálica (con o sin jeringa) para la canalización del vaso. En pacientes con respiración espontánea se prefiere usar la aguja con jeringa y suero para evitar embolismo gaseoso. Al ser una aguja metálica tiene la ventaja de que se visualiza muy bien por ecografía, sin embargo, puede resultar muy rígida en venas pequeñas y dificultar la técnica. De hecho, aunque algunos profesionales siguen utilizando esta técnica precisando del uso del dilatador, es una técnica agresiva para la vasculatura neonatal.

• Tras canalizar la vena, sujetar la aguja para evitar desplazamientos e introducir la guía a través de la aguja. Lo ideal es que se vea refluir la sangre con facilidad a través de la aguja para que la guía entre sin problemas.
  • La guía debe entrar lo suficiente para asegurar la entrada del catéter, pero se debe dejar fuera la distancia que permita salir la guía por la luz del catéter para poder tirar luego de ella.
  • Si se observan extrasístoles con la introducción de la guía, retirar, porque habremos llegado al corazón.
• Colocada la guía, retirar la aguja, presionando en el punto de inserción suavemente para evitar el deslizamiento de la guía hacia afuera.
• Para continuar con la colocación del catéter, introducir a través de la guía el dilatador.
  • Puede ser necesario hacer una pequeña incisión con bisturí en el punto de entrada de la piel con el objetivo de facilitar la entrada del dilatador.
  • Se pueden realizar movimientos de rotación del dilatador a medida que avanzamos por el tejido para evitar hacer fuerza excesiva y que se doble.

• Posteriormente, retirar el dilatador, presionando con gasas estériles en la zona de inserción, para evitar sangrado y sujetar la guía.
• Canalizar el catéter a través de la guía.
  • Previamente se habrá purgado cada una de las luces del catéter con suero salino heparinizado.

• Una vez insertado el catéter, retirar la guía con cuidado y sujetar el catéter para que no se salga.
• Comprobar que refluyen todas las luces del catéter, aspirando con jeringa y lavando después de la comprobación.
• Por último, se procede a la fijación del catéter a la distancia adecuada para que quede bien situada la punta.

TÉCNICA SELDINGER MODIFICADA

En el caso de los recién nacidos puede ser más útil esta técnica, sobre todo si los vasos son de pequeño calibre, ya que nos puede ayudar a tener mayor éxito de canalización. Existen distintas variantes:

CON ANGIOCATÉTER

Consiste en utilizar un angiocatéter en lugar de aguja metálica para la canalización.

La ventaja es que es más flexible y permite, una vez extraída la aguja interior, retirar suavemente hasta conseguir que refluya la vena, de manera que nos encontraremos lo más centrados en la luz y nos permitirá progresar la guía.

• El resto de la técnica continua igual que la Seldinguer clásica.
• Colocada la guía, retirar la cánula del angiocatéter, presionando en el punto de inserción suavemente para evitar el deslizamiento de la guía hacia afuera.

CON INTRODUCTOR-DILATADOR

La diferencia principal de esta técnica con respecto a las anteriores es que el catéter se introducirá a través de una cánula pelable y no a través de la guía.

• La canalización de la vena se podrá realizar con aguja o angiocatéter
• Enhebrar la guía a través de la cánula de la aguja
• Retirar la cánula reteniendo la guía para evitar su desplazamiento
• A través de la guía se procede a la introducción del introductor-dilatador
• Retirar la guía y el dilatador dejando el introductor o cánula pelable dentro del vaso
• Taponar el reflujo de sangre
• Introducir el catéter a través del introductor-cánula pelable sin necesidad de emplear la guía
• Una vez comprobada la estabilidad del catéter, extraer la cánula pelable
  • Traccionar y pelar desde las aletas hasta la retirada completa

MICROPUNCIÓN O MICROSELDINGER

Este término lo utilizamos para referirnos a la canalización con introductores cortos y de pequeño calibre, especialmente indicados en neonatología y sobre todo en prematuros. Se suelen utilizar para la canalización de PICCs. Para ello disponemos de introductores tipo angiocatéter de 24G, agujas de micropunción pelables de 24G o microintroductor-dilatador con cánula pelable 24G, que facilitan la inserción y canalización de venas pequeñas.

Con algunos de estos introductores (angiocatéter y microseldinguer) se precisa de la introducción de una guía para realizar la canalización. Es recomendable utilizar guías de nitinol, de pequeño calibre y con punta flexible, para que no se acoden. Este tipo de guía mejora el problema de la progresión de la guía con respecto a las guías metálicas y dañan menos el vaso.

Micropunción con aguja pelable

• Realizar la punción de la vena con una aguja pelable
• Avanzar la aguja hasta observar retorno sanguíneo
• Pasar el catéter a través de la aguja usando pinzas sin dientes
  • Insertar el catéter, lo suficiente, como para soltar el torniquete y seguir avanzando un poco.
• Asegurar el catéter y retirar la aguja lentamente
  • Apretar las aletas firmemente para iniciar la rotura de la aguja
• Romper la aguja suavemente quedando unidad por la punta
  • No se debe separar completamente la aguja ya que podría causar daños en el catéter. La punta quedará unida.
  • Retirar la aguja cuidadosamente fuera del catéter.

Micropunción con cánula pelable

• Realizar la punción de la vena con la cánula
  • Se recomienda realizar la punción con un ángulo de entre 15 y 30º
• Avanzar la cánula hasta que la punción se confirme con el reflujo de sangre y veamos que hemos entrado en el vaso
• Avanzar la cánula de plástico y retirar el dispositivo de punción adjunto
• Insertar el catéter a través de la cánula con una pinza sin dientes
• Asegurar el catéter aplicando suave presión con un dedo más allá de la cánula y retirar esta lentamente
• Pelar lentamente la cánula, tirando de sus aletas, con cuidado de no mover el catéter
• Avanzar el catéter a la posición deseada

LA TÉCNICA MÁS ADECUADA PARA EL NEONATO: TÉCNICA MICROSELDINGER

La realización de la técnica microseldinger mediante el uso de sets y dispositivos específicos para ello presenta claros beneficios en la canalización de PICCs en neonatos, especialmente, en los recién nacidos con bajo peso al nacer o pacientes con dificultades de acceso venoso.

• Se trata de una técnica menos invasiva, que minimiza el dolor generado durante el procedimiento al paciente y se relaciona con una reducción de las complicaciones asociadas a la técnica
• El empleo de dispositivos introductores pequeños y ajustados a las características del paciente facilita la canalización de venas de difícil acceso y venas de mayor profundidad  
• Favorece una mayor tasa de éxito en la canalización al primer intento al permitir una punción más precisa y facilidad en la inserción de la guía.
• Asociada a menor número de intentos de punción que minimiza el riesgo de pérdida de integridad del capital venoso
• El tiempo total del procedimiento es similar al resto de técnicas clásicas o modificadas, a pesar, de incluir un paso más.

A continuación, repasamos el procedimiento de inserción mediante esta técnica:

• Puncionar la piel con la aguja
  • Se recomienda realizar la punción con un ángulo de entre 15 y 30º
  • Detener la inserción de la aguja cuando se observe retorno sanguíneo y veamos la aguja dentro del vaso

• Insertar la guía de nitinol
  • Introducir la guía entre 3-4 cm
• Retirar la aguja
  • Sostener la guía con una nueva suave presión del dedo para evitar su desplazamiento
• Colocar la pieza de ayuda de inserción de la guía en el extremo del dilatador de la cánula pelable y enhebrar la guía
• Deslizar el introductor por la guía
  • Cuando la pieza de ayuda de la guía se encuentra a 5 cm, del sitio de inserción debe retirarse
  • Separar la pieza del dilatador y, mientras se estabiliza la guía con dos dedos, retirar la pieza de ayuda traccionando hacia arriba
• Avanzar el dilatador y la cánula sobre la guía de nitinol con un ligero movimiento de rotación.
  • Detener la progresión una vez que el dilatador está dentro de la piel superficial
• Separar el pabellón del dilatador de la cánula y retirarlo junto con la guía de nitinol
  • Para facilitar la separación del dilatador es aconsejable acompañar el movimiento con una pequeña rotación
• Continuar con la inserción de la cánula dentro del vaso
  • Tapar inmediatamente el orificio de la cánula para prevenir el sangrado o la embolia gaseosa
• Insertar el catéter
• Una vez insertado el catéter, retraer la cánula pelable y separar sujetando desde las aletas hasta su completa retirada

CONCLUSIONES

En conclusión, los estudios disponibles en la actualidad en neonatología sobre el uso de la aplicación de la técnica Microseldinger en comparación con la tradicional aseguran que la aplicación de la micropunción es más beneficiosa en la población neonatal.  Su combinación con la tecnología del ultrasonido, además, permite una mayor tasa de éxito en la canalización y reducción de multipunciones innecesarias y consecuencias asociadas en los pacientes vulnerables. Por ese motivo, se recomienda la formación de los profesionales en el empleo de esta técnica con el objetivo de mejorar su atención y facilitar un mejor desarrollo vital.

¿Conocías la existencia de la Técnica microseldinger? ¿La habías empleado alguna vez? Cuéntanos tu e experiencia.

bibliografía

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