En los últimos años, se ha podido observar una revolución en el acceso vascular con el aumento significativo del número de dispositivos vasculares, junto con la disponibilidad de nuevas técnicas y materiales. Incluso, ha surgido la aparición de catéteres de posición central ajustables a la medida personalizada del paciente mediante cortes tanto distales como proximales.

En el paciente neonatal, la disponibilidad de estos nuevos recursos vasculares es limitada y, en muchos casos, requieren ligeras adaptaciones para adecuar su uso en este tipo de pacientes. Los catéteres centrales más utilizados en el paciente neonatal son los conocidos como Catéter Epicutáneo Cava (CEC). Estos dispositivos han demostrado presentar una menor tasa de riesgos asociados en comparación con los catéteres venosos centrales (CVC) o los catéteres venosos umbilicales (CVU). Sin embargo, presentan una mayor limitación de prestaciones en comparación con los catéteres centrales de inserción periférica (PICC), que son de uso habitual en pacientes adultos e incluso en pacientes pediátricos.

Las principales limitaciones están relacionadas con la gran variabilidad de tamaños y pesos de los pacientes neonatales, pudiendo utilizarse en pacientes desde 400 gramos hasta 6000 gramos, lo que limita los calibres utilizados (que van desde 1 a 2.7 FR) y la variabilidad de técnicas de inserción de cada uno de los diferentes tipos de CEC disponibles.

Para adecuar los CEC al tamaño de cada paciente, existe una variedad limitada de longitudes en relación con cada uno de los calibres disponibles y, en la actualidad, en algunos casos, se comienza a utilizar el corte de estos dispositivos. Sin embargo, antes de considerar modificar cualquier dispositivo vascular para ajustar su longitud, es imprescindible tener en cuenta que la seguridad del paciente debe ser la prioridad absoluta en el uso de los accesos vasculares. El operador que realiza dicha técnica, así como la inserción, debe conocer las características concretas del catéter, tanto sus ventajas como sus limitaciones, y tener la experiencia suficiente en el manejo de estos dispositivos para evitar y resolver posibles complicaciones. Para valorar el corte del catéter, se deben tener en cuenta los siguientes puntos…

Ventajas de cortar un catéter para ajustarlo de manera personalizada:

• Disponer de una única longitud de catéter polivalente para todos los pacientes.
• Reducción de la porción de catéter expuesta fuera del punto de punción.
• Minimización de las zonas de acodamiento.
• Reducción de las resistencias y aumento de los flujos.
• Reducción del riesgo de desplazamiento por progresión accidental.
• Mejora de la fijación, permitiendo el uso más eficiente de los dispositivos de fijación sin suturas.

En el mercado existen catéteres PICC diseñados para ser siempre cortados y ajustados a la longitud deseada. Por el contrario, aquellos dispositivos no desarrollados expresamente para realizar este tipo de técnica no están exentos de limitaciones y/o riesgos que es necesario conocer:

• Valoración de la punta distal del catéter: Sólo podrás realizar un corte en aquellos catéteres monolumen sin punta cónica, atraumática o multiperforadora. Los catéteres de tipo bilumen deben disponer de una punta en forma de escopeta.

• Desperfectos en la punta del catéter: Estos desperfectos están ocasionados por el material utilizado para realizar el corte del material, como pueden ser las tijeras, el corte con bisturí o con guillotina, que producen distintos tipos de corte y pueden aumentar el riesgo de trombosis. Este riesgo trombótico está relacionado con los posibles daños ocasionados en la íntima del vaso, pero el número de estudios a este respecto es limitado.

• Sistema de numeración: Los sistemas de medición de longitud del catéter se disponen clásicamente mediante un marcado centimetrado progresivo desde el punto más distal. Esto permite identificar rápidamente la longitud insertada tanto en el proceso de colocación como durante los cuidados de mantenimiento. Sin embargo, si se cortan sin un registro adecuado, puede conducir a errores.

• Catéter con mandril: Los sistemas de mandril internos dotan a los catéteres de una mayor rigidez, facilitando su inserción mediante la técnica tipo Shaw o Seldinger modificado. Están realizados en metal con puntas rectas no flexibles diseñadas para estar alojadas en el interior del catéter. En caso de desplazarse podrían ocasionar daños en el vaso, e incluso atravesar estructuras adyacentes. La longitud es proporcional al largo total del catéter y están anclados a un sistema de llave de tres pasos que permite retirarlo cuando ya no sea necesario y además poder purgar el catéter. En caso de cortar el catéter, la longitud del mandril quedará desproporcionada, pudiendo quedar la punta alojada fuera del catéter, por lo que es necesario disponer de un sistema retenedor de mandril ajustable a la nueva distancia. En caso de no disponer de uno de estos sistemas ajustables, por seguridad, tras realizar el corte deberíamos realizar la inserción sin utilizar dicho mandril.
• Características de la zona proximal del catéter: La zona proximal del catéter corresponde con la zona de unión del propio catéter con la alargadera y la pieza de fijación. Algunos modelos tienen presentes tramos cónicos o de refuerzo que minimizan el riesgo de acodamiento. Estas zonas específicas no están numeradas y tampoco diseñadas para estar alojadas en el interior de la luz del vaso canalizado, por lo que debemos mantenerlas fuera del punto de punción.
• Técnica de canalización: La técnica de canalización más habitual en el paciente neonatal para los CEC es la técnica Shaw o mediante introductores de tipo pelable. Este tipo de técnicas de inserción obliga a tener preparado el catéter previo a la punción del vaso. En caso de realizar una punción fallida y tener que cambiar de zona de punción, la medida del catéter cortado no será adecuada y, en caso de realizar la nueva punción en una zona más distal, necesitaremos un nuevo catéter. La técnica de Seldinger modificado nos permite realizar la punción y asegurar la correcta canalización del vaso mediante el paso de la guía. En este paso de la técnica, el riesgo de sangrado es mínimo y controlable, lo que permite realizar la preparación del catéter posteriormente incluso con el corte del catéter con una mayor certeza de éxito.
• Tipo de introductor: En los CEC del paciente neonatal, podemos encontrar una amplia variedad de introductores, desde agujas palomilla hasta cánulas pelables que precisan, para poder retirarlo con seguridad, unos 5 cm de catéter fuera del punto de punción. Es especialmente importante disponer de este tramo en los introductores metálicos pelables. Si utilizamos un catéter cortado, deberemos retirar el introductor de manera precoz y completar la inserción a través del punto de punción, encontrando en algunas ocasiones ciertas dificultades para progresar el catéter.
• Espacio muerto del catéter: En todos los catéteres disponemos de un espacio muerto indicado en la fecha técnica para poder purgarlos con seguridad. Tras realizar el corte estaría indicado valorar dicho espacio muerto y dejar constancia del volumen correspondiente en registros de enfermería.

En caso de decidir no cortar, puedes optimizar el uso de los dispositivos valorando algunas de las siguientes estrategias:

• Valorar la disponibilidad de catéteres CEC de diferentes longitudes para adaptarlos al paciente.
• En caso de disponer de varias longitudes, utilizar el catéter de menor longitud.
• Optimizar la fijación del catéter sobrante, evitando zonas de acodamiento, con ángulos abiertos y sin fijaciones en forma de corbata.
• Desplazar la zona de anclaje del catéter a zonas de no flexión y con menor riesgo de úlceras por presión.

En resumen, la decisión de cortar o no los catéteres en neonatología requiere precaución, con una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos, priorizando siempre la seguridad del paciente. Es fundamental contar con un registro específico adecuado que permita identificar el catéter cortado, su longitud final y la cantidad de catéter fuera del punto de punción. Estos registros deben ser accesibles para todos los profesionales que utilicen el dispositivo, garantizando una gestión eficiente y segura de los procedimientos.

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bibliografía

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