La radiografía sigue siendo hoy en día el método más usado en el mundo para comprobar la posición de la punta de un dispositivo de acceso vascular central. Sin embargo, las limitaciones de la placa se conocen desde hace años. Muchos estudios comparativos han demostrado que la placa tiene un nivel de precisión muy inferior a otros métodos.

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Existen más inconvenientes al usar la radiografía para este fin en pediatría: en este post vamos a explicarte cuales son y qué alternativas existe para colocar en la posición correcta la punta de un dispositivo central pediátrico.

Si no le puedes dedicar mucho tiempo aquí te hemos preparado un resumen:

1. Limitaciones de la placa: por su falta de precisión, por ser perjudicial y por la lentitud del procedimiento, es un método que las guías internacionales aconsejan descartar por completo
2. Consecuencias de una punta mal ubicada: los riesgos son múltiples desde la trombosis hasta la perforación cardiaca
3. El ECG como alternativa: se basa en la interpretación de la onda P de un trazado intracavitario. Es un método inocuo para el niño, altamente preciso y, fácil y rápido de aprender para el profesional.

1. LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFÍA

FALTA DE PRECISIÓN

La radiografía es el método más antiguo existente para la comprobación de accesos vasculares centrales y como dicho anteriormente, el más usado. Sin embargo, en los últimos 20 años, gracias al desarrollo de la terapia intravascular y de las técnicas de colocación de los dispositivos intravenosos, se ha demostrado que no es un método válido para asegurarse de la correcta ubicación de la punta del catéter.

Dentro de la amplia literatura existente en el mundo adulto sobre los métodos de localización de la extremidad de dispositivos centrales, se pueden destacar los 3 siguientes:

• Wirsing et al.⁽¹⁾ (2008): estudio sobre 212 catéteres centrales, localización de la punta por Ecocardiografía transesofágica. Un radiólogo con muchos años de experiencia y radiólogos residentes de quinto año leyeron las imágenes. Los resultados indican que cuando el catéter estaba en la aurícula, 3/5 no fueron vistos por el radiólogo. Cuando un radiólogo dice que un catéter está en la aurícula derecha, es cierto en un 14% de los casos.

• Chu et al.⁽²⁾ (2004): demuestra que 20%de los centrales correctamente colocados bajo TEE, están en medio de la aurícula derecha en una placa

• Harako et al.⁽³⁾ (2004): 100 placas en posición posterior oblicua y 100 en anteroposterior, evaluación entre 2 radiólogos: 4 no pueden ser interpretadas, en 55 coinciden y no están de acuerdo para 41 de ellas.

Al ser un método de interpretación donde existe una falta de referencias anatómicas fiables, el error humano en establecer la posición final del catéter es frecuente.

MÉTODO PERJUDICIAL

Uno de los objetivos de los servicios pediátricos es poder evitar la irradiación de un paciente si no es estrictamente necesaria y si no existe otra posibilidad para llevar a cabo la exploración. Los niños son pacientes más sensibles a la radiación comparado con los adultos.

Como nos lo recuerda la Sociedad Americana del Cáncer⁽⁴⁾:

Una radiografía de tórax simple expone al paciente a alrededor de 0.1 mSv. Esto es aproximadamente la misma cantidad de radiación a la que las personas están expuestas naturalmente durante unos 10 días.

La exposición recurrente a los rayos X (placa, TAC, PET Scan) en particular para un paciente pediátrico crítico o crónico puede ser más dañina. 

Cuando se repiten exámenes de forma regular por seguimiento de una patología o por otras razones en niños, es importante poder limitar el uso de una tecnología basada en rayos X.

LENTITUD DEL PROCEDIMIENTO

Al ser un método de comprobación que se efectúa después de haber colocado el acceso vascular central, requiere un cierto tiempo para poder asegurarse de que el paciente tenga la vía correctamente posicionada:

• Traslado del paciente a la unidad de radiología o espera de la llegada del técnico de rayos si se dispone de un sistema móvil de radiografía en la unidad. Paso que se puede alargar bastante en ciertas circunstancias (técnicos no disponibles, fin de semana, etc…)

• Espera de la placa y de su interpretación

• En ciertos casos, necesidad de volver a colocar el catéter y hacer de nuevo una radiografía, lo que supone además una nueva irradiación.

Este tiempo de espera puede generar más estrés al paciente y a su familia, y no permite empezar el tratamiento lo antes posible.

2. CONSECUENCIAS DE UNA PUNTA DE CATÉTER MAL UBICADA

En el mundo del acceso vascular, las guías de referencia son unánimes en lo que se refiere al lugar idóneo de la extremidad del dispositivo central: cuando se trata de una inserción por miembro superior, tiene que estar en el tercer inferior de la vena cava superior, en concreto en la unión cavo-auricular (UCA).

Existe un caso particular, es el catéter de hemodiálisis, cuya punta se puede dejar también en aurícula derecha.

La investigación sobre la localización de la punta de un catéter central existe desde hace muchos años. Gracias a ella, sabemos que si se deja demasiado distal es decir antes de la UCA, aumenta el riesgo de complicaciones como la trombosis, el malfuncionamiento del catéter y la extravasación.

Cuando la punta se avanza demasiado hacia el corazón, es decir en aurícula derecha o incluso más adentro, puede provocar una fibrilación auricular o una perforación en el peor caso.

Usando un método no recomendado como la placa, el profesional sanitario encargado de la colocación de dispositivos de acceso vascular corre el riesgo de ver aparecer complicaciones a posteriori.

En pediatría existe una problemática añadida es el crecimiento del niño: cuando el paciente pediátrico es portador de una vía de larga duración (puede durar años), su crecimiento hace que el catéter se queda cada vez más corto, y la posición de la punta más distal respecto al corazón.

Con lo cual es conveniente revisar regularmente la posición del acceso venoso central de pacientes pediátricos crónicos y valorar si la sustitución del catéter es necesaria.

3. EL método ECG, el método más coste/eficaz

El método ECG intracavitario consiste en la interpretación de un trazado obtenido por el catéter durante su progresión a lo largo del recorrido venoso. Es una técnica de fácil aplicación ya que la colocación de los electrodos es la misma que para una monitorización cardiaca simple.

La diferencia está en dejar un cable ECG disponible que servirá para la conexión con el catéter mediante un fungible.

¿CÓMO SE SABE QUE EL CATÉTER ESTÁ EN LA POSICIÓN CORRECTA CON EL ECG?

La interpretación del trazado ECG se hace observando la evolución de la onda P: a medida que se acerca el catéter al corazón, la onda P crece. Cuando alcanza su máxima altura significa que la punta está en la unión cavo-auricular, lugar señalado como el óptimo para dejar la punta según las guías de referencia.

¿QUÉ BENEFICIOS APORTA EL SISTEMA ECG?

Frente a otros métodos, el sistema ECG tiene ventajas a tener muy en cuenta, especialmente en pediatría. Es de hecho el método recomendado por entidades de referencia en el acceso vascular como la INS y GAVeCeLT, y existe una amplia literatura^{(5, 6, 7)} sobre su aplicación clínica en distintos accesos vasculares centrales, incluso en el ámbito pediátrico^{(8, 9, 10, 11, 12)}.

El método ECG-IC es:

1. Rápido: al ser intraprocedimental permite verificar la posición de la punta en el mismo momento de la colocación de la vía y poder reajustar si necesario
2. Seguro: es un método inocuo, no supone ningún riesgo adicional respecto a la colocación del catéter
3. Preciso: entre los métodos existentes, tiene un alto nivel de precisión siendo únicamente más precisa la ecocardiografía. La literatura existente concluye que la tasa de éxito supera el 90%.
4. Barato: la adquisición de un equipo de ECG y su fungible asociado supone un desembolso razonable rápidamente amortizado debido a la prevención de complicaciones que permite y el ahorro de tiempo para cada procedimiento (ahorro de enfermería, celador, etc…)
5. Fácil: la instalación del sistema y colocación de los electrodos son conocidas por los profesionales sanitarios encargados de poner la vía. La interpretación del trazado en sí no supone una aprendizaje largo ya que no requiere conocimientos profundizados de electrofisiología cardiaca.

El nivel de precisión en la interpretación de una radiografía no permite tener la máxima seguridad en cuanto a la posición del catéter y entonces aumenta el riesgo de complicaciones posteriores. A pesar de ser un procedimiento muy usado, es necesario, siempre que sea posible, que los profesionales de pediatría revisen y cuestionen la adecuación de los métodos y de las técnicas usadas para llevar a bien un procedimiento, tanto para ellos mismos como para el paciente.

En este aspecto, hoy en día el método ECG-IC ofrece una solución que tiene un grado de adopción elevado como lo demuestran las prácticas en adultos y se adecua perfectamente al ámbito pediátrico. Es un método reconocido por los expertos como más seguro y preciso que los métodos convencionales como la radiografía y la fluoroscopia.

bibliografía

1. Wirsing et al., Is traditional reading of the bedside chest radiograph appropriate to detect intraatrial central venous catheter position?, Chest. Sep;134(3):527-533. – 2008
2. Chu et al., Accurate central venous port-A catheter placement: intravenous electrocardiography and surface landmark techniques compared by using transesophageal echocardiography, Anesth Analg. Apr;98(4):910-914 – 2004
3. Harako te al., Optimizing the patient positioning for PICC line tip determination, Emerg Radiol.Feb;10(4):186-9 – 2004
4. Sociedad Americana contra el Cáncer, Riesgos de la radiación relacionados con los estudios por imágenes, www.cancer.org, entrada actualizada en 2016, consultada en octubre del 2022
5. Pittiruti et al., ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: central venous catheters (access, care, diagnosis and therapy of complications), Clin Nutr., Aug;28(4):365-77 2009
6. Pittiruti y Scoppettuolo, Manuel GAVeCeLT sobre PICC y midline, edición Edra – 2016
7. Guías INS – 2021
8. Zhang et al., Clinical significance of intracavitary electrocardiographic localization in the prevention of PICC heterotopia in children with tumor, Ann Noninvasive Electrocardiol., Jul;27(4):e12934 – 2022
9. Weber et al., Use of intracavitary-ECG for tip location of femorally inserted central catheters, J Vasc Access, Jan;23(1):166-170 – 2022
10. Parigi et al., Accurate placement of central venous catheters in pediatric patients using endocavitary electrocardiography: reassessment of a personal technique, J Pediatr Surg. Aug;32(8):1226-8 – 1997
11. Weber et al., Determination of the optimal length of insertion of central venous catheters in pediatric patients by endovascular ECG, Minerva Anestesiol Apr;79(4):379-84 – 2013
12. Hafeneder et al., Correct positioning of central venous catheters with ECG guidance in paediatric patients, Eur J Anaesthesiol, Jul;33(7):550-2 – 2016

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Cristina Mora

Delegada especialista en Cuidados Intensivos.

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Farmacéutica de formación en la mención Clínica y Asistencial, con un Máster en Industria Farmacéutica, tengo tanto experiencia en Oficina de Farmacia, concretamente 7 años, como en la Industria Farmacéutica, 6 años hasta la fecha.

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Marie Pineau

Soy responsable de contenidos de las unidades de negocio de Terapias Intravasculares y Obstetricia-Neonatología-Nutrición enteral en Vygon España

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He podido ejercer como enfermera durante varios años al principio de mi carrera, en múltiples ámbitos, entre otros como la neonatología, la pediatría, la medicina interna y la cirugía.
Desde mi llegada en Vygon en el año 2010, he podido desarrollar competencias en el terreno y adquirir conocimiento sobre productos, desarrollando una labor marketing y comercial.

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