Hoy en día muchos profesionales sanitarios se encargan de colocar accesos vasculares a los pacientes. En un mismo hospital, distintas categorías profesionales llegan a poner el mismo tipo de catéteres. Cuando cada uno de esos profesionales aplica su propia técnica de inserción, impide tener un criterio objetivo y un sistema medible para poder mejorar la prevención de errores y complicaciones.

Debido a la evolución de las prácticas en las últimas décadas, la estandarización en el ámbito sanitario es común. Gracias a ella, se consiguen unos resultados esperables y evaluables. Además, el uso de metódicas sistemáticas facilita la enseñanza y el aprendizaje, hace homogénea la realización de procedimientos.

Por tanto, unifica la manera de actuar de un grupo de personas que persiguen un mismo fin: en este caso, el grupo de los profesionales sanitarios que pretenden la resolución más adecuada para los problemas de salud de la población. En este artículo, te explicamos en detalle el protocolo SIP-2, un método eficiente para la coloación de catéteres PICC.

¿No tienes tiempo de leértelo todo? No pasa nada, ahí van los distinos pasos resumidos:

• Paso 1: técnica totalmente estéril que requiere lavado de manos, uso de indumentaria completa estéril, campos estériles que cubren el paciente, uso de clorhexidina al 2%
• Paso 2: exploración de las venas del brazo y del cuello con el ecógrafo con el método RaPeVa
• Paso 3: elección de la mejor vena: correcta ubicación (profundidad, alejada de nervios y arterias), que se colapse y que tenga un diámetro adecuado
• Paso 4: identificación del nervio mediano y de la arteria braquial
• Paso 5: punción ecoguiada con técnica Microseldinger
• Paso 6: control ecográfico de la vena yugular durante el progreso del catéter
• Paso 7: comprobación de la posición de la punta del catéter mediante ECG
• Paso 8: fijación con un sistema sin sutura, cianocrilato en el punto de punción y cubrir con un apósito transparente

¿Qué es el protocolo SIP-2?

El protocolo SIP (Inserción Segura de PICCs) fue creado hace casi 10 años por el grupo GAVeCeLT en su afán de compartir una metódica estandarizada y basada en evidencia científica para la inserción de PICC. Los veloces avances en este campo han hecho que ya hoy contemos con la segunda versión de este protocolo cuyo objetivo, no es solo la colocación correcta de PICC, sino, también, la reducción de complicaciones.

¿En qué consiste el protocolo SIP-2?

El protocolo SIP se compone de 8 pasos. Lo presentamos aquí como en su versión de 2014, aunque con los años se ha visto modificado en algunos detalles que han sido incluidos en esta descripción:

1. Lavado de manos, técnica estéril, desinfección con clorhexidina al 2% en base alcohólica:

La técnica de inserción del PICC es una técnica estéril y como tal, requiere máximas medidas de barrera que incluyen:

• el lavado de manos quirúrgico
• el uso de gorro, mascarilla, guantes estériles y bata estéril,
• un amplio campo estéril que cubra al paciente,
• uso de cobertura larga para la sonda ecográfica.

Si bien no es necesaria una estancia ad-hoc para la inserción (pues el PICC se puede colocar a pie de cama), es buena costumbre asegurarse de la comodidad del ambiente y del paciente para una inserción más rápida y confortable, tanto para el profesional como para el paciente.

La desinfección de la piel debe realizarse con clorhexidina alcohólica al 2% con una fricción vigorosa por no menos de 30 segundos antes de colocar la sábana estéril.

2. Exploración de todas las venas de brazo y cuello – RaPeVA

El uso del ecógrafo nos permitirá, previo a la punción, la valoración del patrimonio venoso del paciente.

Usaremos un método sistemático de barrido ecográfico, el RaPeVA, Rapid Peripheral Vascular Assessment, es decir, la valoración rápida de las venas periféricas. Podremos observar las estructuras vasculares profundas del paciente y conocer las particularidades de su anatomía.

Este método nos aporta la información necesaria para poder continuar con el procedimiento de manera segura. En la práctica, es común verlo asociado al método RaCeVA (Rapid Central Vascular Assessment), es decir, la valoración rápida de las venas centrales.

Descubre en detalle el método RaPeVA

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3. Elección de la vena más apropiada:

Gracias al RaPeVA, podremos elegir la vena más adecuada para la punción del catéter en base a estos parámetros:

• Profundidad: para los PICC, se suele desaconsejar la punción si la vena se encuentra a más de 3cm de profundidad.
• Distancia de la vena con otras estructuras que no deben ser dañadas: es decir, nervio y arteria.
• Capacidad de colapsar ante la presión ejercida con la sonda: que indica que la vena está permeable.
• Calibre: esencial información a la hora de elegir el tamaño del catéter, el cual no debe superar un calibre mayor a un tercio del tamaño de la vena para evitar complicaciones como la trombosis (imagen 3).

Por otro lado, la vena de elección debe situarse en la zona verde de Dawson, siendo esta la zona ideal para la punción y la fijación del catéter. Si la vena se debiera puncionar en la zona amarilla de Dawson, debería practicarse una tunelización hasta la zona verde: más limpia y estable.

4. Identificación del nervio mediano y arteria braquial:

Durante el RaPeVA, además de la elección de la vena a puncionar se debe prestar especial atención en la visualización e identificación de las estructuras que no deben ser dañadas, como son la arteria braquial y el nervio mediano.

Ambas estructuras se encuentran en el llamado paquete braquial, también conocido como “cabeza de Mickey Mouse”. La arteria es fácilmente reconocible por su estructura circular y con latido, que no colapsa ante la presión de la sonda y pulsa. Sería la “cabeza” del Mickey Mouse.

El nervio puede ser más difícil de identificar: la literatura se refiere a él como una estructura con forma de “panal de abejas”, que no cede ante la presión y que puede colocarse de diferente manera alrededor del paquete braquial.

5. Uso del ecógrafo para la punción + Seldinger modificada (imagen 5 A y B):

El ultrasonido aumenta el éxito de punción de la vena al primer intento. Nos permite también tener un control total de la aguja durante la inserción.

Las guías internacionales recomiendan la punción vascular con ecografía y la evidencia ha demostrado que es el modo más seguro y costo-efectivo de realizar la punción. Así mismo, el uso de la técnica de Seldinger modificada (que incluye aguja ecogénica de 21G, pelo en nitinol con punta blanda y microintroductor pelable) permite trabajar en vasos de pequeño calibre como son los del brazo, reduciendo el daño endotelial que pudiera derivarse de la punción venosa e introducción posterior del catéter.

6. Control ecográfico de la vena yugular interna durante la progresión del catéter:

Durante la inserción del PICC, es buena medida visualizar ecográficamente la vena yugular interna del mismo lado de la inserción y comprimirla ligeramente con la sonda ecográfica, de modo que se facilite el paso del catéter por vena subclavia hasta vena braquiocefálica, sin desplazarse hacia la yugular interna.

7. Uso del ecg-intracavitario para la comprobación de la punta:

Tan pronto como la punta del catéter alcance la región inferior de la vena cava superior, la onda P intracavitaria comenzará a aumentar de tamaño, indicando la posición correcta de la punta cuando alcance la máxima amplitud sin negatividad de onda. Para la inserción de PICC, se suele elegir la técnica de la columna de suero para llevar a cabo este método.

8. Uso de sistema de fijación sin suturas + cianoacrilato + membrana transparente:

Todas las guías internacionales desaconsejan el uso de suturas para la fijación de los catéteres vasculares. La evidencia ha demostrado que las suturas incurren en mayor riesgo de punción accidental del profesional, de mayor riesgo de trombosis y de infección, además de ser incómodas para el paciente, sobre todo, en algunas zonas anatómicas.

Los sistemas de fijación sin suturas pueden ser adhesivos o subcutáneos, siendo estos últimos indicados en pacientes cuyo catéter vaya a permanecer más de 3 semanas o en casos de piel delicada o MARSI, con riesgo de salida accidental o en pacientes no colaboradores (desorientados, niños, neonatos) (imagen 8)

El uso del cianoacrilato en el punto de inserción ayuda a la hemostasia y controla el eventual sangrado post inserción, haciendo que la primera cura pueda realizarse a la semana, en vez de en las primeras 24 horas. Así mismo, el cianoacrilalto funciona como una barrera estéril protectora del punto de inserción durante el tiempo que esté presente.

Para finalizar, el uso de la membrana transparente semipermeable permite una observación directa del punto de inserción y una cobertura efectiva de toda la piel que lo rodea. Es recomendable elegir aquellas membranas con mayor transpirabilidad para el vapor de la piel, de modo que éste no se acumule bajo el apósito y pueda crear maceración cutánea.

Según el dr. Pittiruti y su equipo han anunciado que muy pronto veremos publicada una nueva versión del protocolo SIP. Esperamos encontrar algunas novedades basadas en la evidencia más reciente.

Familiarizarse por primera vez con la técnica de inserción de un PICC, en particular con la ecografía, supone una curva de aprendizaje importante. Cuando no se tiene a disposición un protocolo como el SIP-2, dificulta tanto la enseñanza como el aprendizaje de dicha técnica.

Gracias a esta propuesta, el grupo GAVeCeLT establece pasos claros y sencillos tanto en la técnica ecoguiada como en la técnica de inserción. Permite a los profesionales interesados en el acceso vascular acercarse con más facilidad a estás prácticas y progresar más rápidamente.

bibliografía

• Infusion Nursing Society Guidelines, 2021.
• Emoli A, Cappuccio S, Marche B, Musarò A, Scoppettuolo G, Pittiruti M; Gruppo Aperto di Studio sugli Accessi Venosi Centrali a Lungo Termine. Il protocollo ‘ISP’ (Inserzione Sicura dei PICC): un «bundle» di otto raccomandazioni per minimizzare le complicanze legate all’impianto dei cateteri centrali ad inserimento periferico (PICC) . Assist Inferm Ric. 2014 Apr-Jun;33(2):82-9. Italian. doi: 10.1702/1539.16813. PMID: 25002059.
• Spencer TR, Pittiruti M. Rapid Central Vein Assessment (RaCeVA): A systematic, standardized approach for ultrasound assessment before central venous catheterization. J Vasc Access. 2019 May;20(3):239-249. doi: 10.1177/1129729818804718. Epub 2018 Oct 4. PMID: 30286688.
• Ostroff MD, Moureau N, Pittiruti M. Rapid Assessment of Vascular Exit Site and Tunneling Options (RAVESTO): A new decision tool in the management of the complex vascular access patients. J Vasc Access. 2021 Jul 21:11297298211034306. doi: 10.1177/11297298211034306. Epub ahead of print. PMID: 34289721.
• Pittiruti M, Pelagatti F, Pinelli F. Intracavitary electrocardiography for tip location during central venous catheterization: A narrative review of 70 years of clinical studies. J Vasc Access. 2021 Sep;22(5):778-785. doi: 10.1177/1129729820929835. Epub 2020 Jun 24. PMID: 32578489.
• Dawson, R. PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. JAVA. 2011. 16(3): 156-165. DOI: 10.2309/java.16-3-5

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