Cuando se produce un accidente cerebrovascular, partes del cerebro se dañan y pueden comenzar a morir en minutos. Por ello, la prevención, el diagnóstico y la acción terapéutica deben ser inmediatas.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• Accidente cerebrovascular isquémico
• Accidente cerebrovascular hemorrágico
• Complicaciones neurocirugía
• Fluidoterapia en neurocirugía
• Monitorización hemodinámica en neurocirugía

¿Quieres saber más sobre la fluidoterapia en neurocirugía? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

Neurocirujanos, anestesistas, intensivistas y neurointervencionistas se esfuerzan a diario por evitar las complicaciones asociadas a procedimientos neuroquirúrgicos y endovasculares.² A pesar de ello, cada año, casi 800.000 personas tienen un accidente cerebrovascular, más de 140.000 mueren y muchos supervivientes quedan con discapacidades. ¹

Tanto es así que una de cada 20 muertes de adultos se debe a un accidente cerebrovascular, según datos de la CDC, cerca del 80% se podían haber prevenido.¹

Cuando se produce un accidente cerebrovascular, partes del cerebro se dañan y pueden comenzar a morir en minutos. Por ello, la prevención, el diagnóstico y la acción terapéutica deben ser inmediatas. ¹

En cualquier procedimiento de alto riesgo, entre los que se incluye la neurocirugía, la monitorización hemodinámica tiene un papel fundamental para guiar el tratamiento y actuar de forma precoz evitando posibles complicaciones que pongan en riesgo la vida del paciente.

Accidente cerebrovascular: fisiopatología

El accidente cerebrovascular se define como un estallido neurológico abrupto causado por una perfusión alterada a través de los vasos sanguíneos hacia el cerebro. Puede ser de carácter isquémico o hemorrágico.³

Accidente cerebrovascular isquémico

El accidente cerebrovascular isquémico es causado por un suministro deficiente de sangre y oxígeno al cerebro.La oclusión isquémica genera condiciones trombóticas y embólicas en el cerebro. ³

Trombosis

Cuando se genera trombosis, el flujo sanguíneo se ve afectado por el estrechamiento de los vasos debido a la aterosclerosis. La acumulación de placa eventualmente contraerá la cámara vascular y formará coágulos, lo que provocará un accidente cerebrovascular trombótico.³

Embolia

En un accidente cerebrovascular embólico, la disminución del flujo sanguíneo al cerebro provoca una embolia. El flujo de sangre al cerebro se reduce, causando estrés severo y muerte celular prematura, necrosis. ³

A la necrosis le sigue la ruptura de la membrana plasmática, la inflamación de los orgánulos, la fuga del contenido celular al espacio extracelular y pérdida de la función neuronal. ³

Accidente cerebrovascular hemorrágico

El accidente cerebrovascular hemorrágico es causado por vasos sanguíneos sangrantes o con fugas.Representa aproximadamente el 10-15% de todos los accidentes cerebrovasculares y tiene una alta tasa de mortalidad. ³

El estrés en el tejido cerebral y las lesiones internas provocan la ruptura de los vasos sanguíneos. Produce efectos tóxicos en el sistema vascular, lo cual desemboca en un infarto. Podemos diferenciar entre hemorragia intracerebral y subaracnoidea. ³

Hemorragia intracraneal

En la hemorragia intracraneal, se produce una rotura de los vasos sanguíneos causando una acumulación anormal de sangre dentro del cerebro. Las principales causas que pueden influir en que se produzca una hemorragia intracraneal son la hipertensión, la alteración de la vasculatura y el uso excesivo de anticoagulantes o agentes trombolíticos. ³

Hemorragia subaracnoidea

En la hemorragia subaracnoidea, la sangre se acumula en el espacio subaracnoideo del cerebro debido a una lesión en la cabeza o un aneurisma cerebral. ³

Complicaciones neurocirugía

Las complicaciones contribuyen sustancialmente al aumento de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes tras las intervenciones neuroquirúrgicas. Por ello, uno de los principales objetivos de los neurocirujanos durante los cuidados perioperatorios y operatorios es minimizar las complicaciones. ²

Las complicaciones más habituales que podremos encontrarnos dependerán del tipo de cirugía craneal ante la que nos encontremos. No obstante, en general, las complicaciones más comunes de la neurocirugía son:

• Hemorragias postoperatorias que requieren transfusiones, necesidad de una segunda intervención o imposibilidad de retirar al paciente la ventilación mecánica. ²
• Hemorragia intracraneal. ²
• Isquemia cerebral. ²
• Edema cerebral. ²
• Convulsiones. ²
• Síndrome de hiperperfusión. ²
• Parálisis de nervios craneales. ²
• Meningitis aséptica. ²

Fluidoterapia en neurocirugía

En pacientes sometidos a una neurocirugía, el manejo de fluidos tiene un papel fundamental. ⁵

El objetivo principal del manejo de fluidos en neurocirugía es el mantenimiento de la normovolemia y la prevención de la reducción de la osmolaridad sérica. ⁵

Una elección correcta de la cantidad a administrar nos ayudará a mantener la normovolemia, por su parte, para evitar una disminución de la osmolaridad sérica, la elección del fluido será fundamental. ⁵

Principios básicos sobre neurocirugía para la elección del fluido a administrar

El principio general de la fluidoterapia para neurocirugía es mantener un volumen sanguíneo normal y evitar una disminución de la osmolaridad plasmática.⁵

En una barrera hematoencefálica normal, el movimiento de agua entre el plasma y el cerebro está influenciado principalmente por el gradiente osmótico. Por tanto, en neurocirugía, la osmolaridad del líquido es fundamental para prevenir el edema cerebral.⁵

En esta patología se puede producir una ruptura de la barrera hematoencefálica, desarrollándose edema cerebral, por lo que es habitual la aparición de deshidratación y trastornos hidroelectrolíticos (manitol, suero salino hipertónico).⁴

Además, podemos encontrarnos trastornos como diabetes insípida, síndrome pierde sal y síndrome de secreción inadecuada de ADH.⁴

La fluidoterapia debe basarse en mantener un equilibrio entre corazón y cerebro. Ya que, en caso de ruptura de la barrera hematoencefálica, un aporte de líquidos excesivo puede agravar el edema cerebral y, en caso de ser insuficiente, puede llevar a una inadecuada perfusión tisular. ⁴

¿Qué fluido administrar?

• Evitar las soluciones hipotónicas. La baja osmolaridad del plasma puede causar edema cerebral, por tanto, para minimizar la acumulación de líquido cerebral se deben evitar las soluciones hipotónicas como el Ringer Lactato. ⁴

• La solución salina normal reduce el riesgo de edema cerebral. La solución salina normal es un cristaloide isotónico ampliamente utilizado en neurocirugía porque está considerado como una gran opción para reducir el riesgo de edema cerebral. Sin embargo, dado que tiene cantidades iguales de sodio y cloruro (154 mEq/L), puede presentarse acidosis metabólica hiperclorémica cuando se administra una gran cantidad ya que su concentración de cloruro es mayor que la concentración plasmática normal de cloruro (96-106 mEq/L). ⁴

• Cristaloides isotónicos para reemplazar las pérdidas líquidas extracelulares secundarias a la diuresis y las pérdidas insensibles. Utilización de Suero Fisiológico y Plasmalyte a una velocidad no superior a 1 ml/kg/hora. ⁴

• Soluciones isooncóticas para pérdidas sanguíneas. Se deben mantener unos niveles de hemoglobina alrededor de 8-10 g/dl. Esta cifra se debe ajustar dependiendo de las necesidades del paciente. Los hematíes son lo único que no abandona el capilar, después de producirse la ruptura de la barrera hematoencefálica. ⁴

• Evitar soluciones que contengan glucosa. La hiperglucemia agrava el pronóstico neurológico, por ello, salvo en pacientes diabéticos, se debe evitar la administración de glucosa o insulina. ⁴

• Dextranos y almidones en grandes cantidades aumentan el riesgo de coagulopatía. No hay evidencia clara para la administración de coloides sintéticos en neurocirugía. ⁴

• Monitorizar la osmolaridad sérica. No sobrepasar los 320 mOsm/L por riesgo de insuficiencia renal. ⁴

Fluidoterapia guiada por objetivos

La terapia guiada por objetivos, GDT en sus siglas en inglés, se basa en la monitorización de parámetros hemodinámicos para guiar la administración de fluidos, inotrópicos y posibles transfusiones de sangre con el fin de lograr un suministro óptimo de oxígeno a los tejidos. 

En cirugía no cardíaca, existen multitud de ensayos y estudios que han demostrado que disminuye las complicaciones y mejora el resultado postoperatorio en pacientes de cirugía de alto riesgo. Debido a su utilidad, está recogido por diversas guías de práctica clínica.

Una fluidoterapia guiada por objetivos permite realizar una restricción de líquidos durante el perioperatorio, lo cual se relaciona con pronósticos postoperatorios más favorables.

El caso de la neurocirugía, en concreto, no es diferente, una fluidoterapia guiada por objetivos nos permitirá individualizar el tratamiento, mejorar la perfusión tisular y optimizar el volumen vascular.

Para ello, emplear un sistema de monitorización que nos permita evaluar cómo responde el sistema cardiovascular del paciente tras la administración de un aporte de líquidos mejorará los resultados de la intervención.

Ley de Frank-Starling

Los principios en los que se basa la terapia guiada por objetivos están relacionados con el mecanismo de Frank-Starling.⁴

De acuerdo con el principio de Frank-Starling el volumen ventricular sistólico se incrementa al tiempo que se produce un aumento en la precarga, sin embargo, esta relación no es lineal, sino curvilínea.

Es decir, una vez alcanzado un valor concreto de precarga, incrementos posteriores no guardan una correlación significativa con el volumen sistólico, y en este caso, la administración de volúmenes posteriores crearía edema tisular.

Monitorización hemodinámica en neurocirugía

Respuesta a volumen

Con el fin de realizar una administración de fluidos de “balance cero”, es decir, evitar infundir volúmenes innecesarios que podrían producir daños, necesitaremos conocer cómo responde el paciente a los fluidos administrados.

Existen diferentes técnicas que pueden ayudarnos a medir cómo responderá el paciente al tratamiento, siendo tanto la variación del volumen sistólico (VVS) como variación de la presión del pulso (PPV) los más empleados en los pacientes quirúrgicos. 

Tanto la PPV como la VVS están relacionadas con el ciclo respiratorio. La PPV representa los cambios dinámicos de la presión en este, mientras que la VVS lo hace del volumen.

Estas variables tienen una alta sensibilidad para identificar si un paciente va a responder o no, aumentando su gasto cardiaco ante una infusión de fluidos. Son en la actualidad la primera opción para evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con fluidos.

Flujo

Entre el 15 y el 25% del gasto cardíaco está dirigido al cerebro, con un flujo sanguíneo cerebral de 40-50 ml/100 g de tejido cerebral/min.⁷

Por ello, contar con parámetros de flujo como el gasto cardíaco (GC) y el volumen sistólico (VS) será necesario para conocer la evolución del paciente.

Prevención de la isquemia perioperatoria

La presión arterial diastólica (PAD) intraoperatoria durante la neurocirugía se asocia de forma independiente con el volumen del infarto posoperatorio y con la supervivencia. Por lo que se debe vigilar de cerca la PAD y, por lo tanto, la presión arterial media (PAM), ya que son de gran importancia para prevenir o minimizar la isquemia perioperatoria y para aumentar la supervivencia. ⁶

Eficiencia

La eficiencia del ciclo cardíaco (CCE) también resultaría útil ya que aporta información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole.

Presión intracraneal

El examen clínico es el pilar de la monitorización tras el operatorio, pero en algunas circunstancias puede ser necesario la monitorización de la PIC.

La monitorización y seguimiento de las ondas de presión intracraneal (PIC) aporta información sobre la existencia de procesos que tienen como común denominador la hipertensión intracraneal, como son el traumatismo craneoencefálico grave, la enfermedad vascular cerebral (hematoma intraparenquimatoso, hemorragia subaracnoidea espontánea, infarto maligno de la arteria cerebral media, malformación vascular) y la enfermedad tumoral intracraneal.⁷

El aumento de la PIC puede producir un descenso en el aporte sanguíneo y, por consiguiente, una reducción de la presión de perfusión cerebral (PPC), aumentando la probabilidad de lesiones isquémicas, ya que la PPC depende tanto de la presión arterial media (PAM) como de la PIC.

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Bibliografía

1. Prevención de muertes por accidentes cerebrovasculares. (2017, 6 septiembre). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). https://www.cdc.gov/spanish/signosvitales/accidentes-cerebrovasculares/index.html#:%7E:text=Los%20accidentes%20cerebrovasculares%20son%20comunes%20y%20prevenibles.&text=causa%20principal%20de%20muerte%20y,debe%20a%20un%20accidente%20cerebrovascular.
2. Fugate, J. E. (2015). Complications of Neurosurgery. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology, 21. https://doi.org/10.1212/con.0000000000000227
3. Kuriakose, D., & Xiao, Z. (2020). Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status and Future Perspectives. International journal of molecular sciences, 21(20), 7609. https://doi.org/10.3390/ijms21207609
4. Helena Benito Naverac. (2018). Fluidoterapia en Neurocirugía Craneal. Revista Electrónica AnestesiaR, 10(5), 5. https://doi.org/10.30445/rear.v10i5.454
5. Ryu T. (2021). Fluid management in patients undergoing neurosurgery. Anesthesia and pain medicine, 16(3), 215–224. https://doi.org/10.17085/apm.21072
6. Bette, S., Wiestler, B., Wiedenmann, F. et al. Safe Brain Tumor Resection Does not Depend on Surgery Alone – Role of Hemodynamics. Sci Rep 7, 5585 (2017). https://doi.org/10.1038/s41598-017-05767-2
7. Rodríguez-Boto, G., Rivero-Garvía, M., Gutiérrez-González, R., & Márquez-Rivas, J. (2015). Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurología, 30(1), 16–22. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2012.09.002