Desde el Campus Vygon, hemos tenido el placer de realizar un debate abierto sobre el webinar “Generando consensos en artroplastia total de rodilla I”. Para ello, hemos contado con el Dr. Jorge Hernando y el Dr. Xavier Sala- Blanch como moderadores y el Dr. Ulbaldo Vicente y la Dra. Inmaculada Hernández como ponentes.

Durante el debate, el Dr. Ulbaldo ha explicado las nuevas técnicas y bloqueos más selectivos existentes y su importancia en los programas de rehabilitación multimodal, mientras que la Dra. Inmaculada Hernández ha expuesto el papel que continúan jugando los bloqueos nerviosos clásicos en los programas de rehabilitación multimodal.

En este artículo, expondremos y aclararemos los puntos más relevantes, así como las dudas que surgieron durante el debate.

La artroplastia total de rodilla (ATR) es probablemente la cirugía ortopédica con mayor tasa de éxitos y produce una gran satisfacción al paciente y al cirujano. La ATR ayuda de forma considerable a mejorar la función, eliminar el dolor y a proporcionar una mejor calidad de vida a los pacientes afectados de graves alteraciones degenerativas en dicha articulación. Por todo ello, el número de prótesis primarias y de revisión de rodilla implantadas ha aumentado de forma notable.

En España la progresión en el número de prótesis ha pasado de 12.500 en el año 1995 a 25.000 en el año 2000. En las últimas décadas se han introducido muchas mejoras técnicas. De hecho, hoy en día, cabe esperar una supervivencia del implante superior al 95% a los 10 años de la implantación. A pesar de ello existen todavía diversas controversias con respecto a varios aspectos como los que han debatidos nuestros ponentes.

La Dr. Inmaculada Hernández, del servicio de Anestesiología del Hospital Asepeyo Coslada expuso «La importancia de los bloqueos nerviosos clásicos en los programas de rehabilitación multimodal. Aquí tienes algunas de las cuestiones más importantes que explicó:

¿Por qué optar por el bloqueo del nervio femoral para el manejo del dolor agudo tras la ATR?

Desde hace unos 10 u 11 años, el bloqueo del nervio femoral se ha postulado como el “Gold Standard” en ATR, ya que es un bloqueo proximal que ha demostrado ampliamente su eficacia disminuyendo el consumo de opioides en comparación con otras técnicas, sobre todo con técnicas como la anestesia epidural intravenosa. Y porque es un bloqueo que guiado por ecografía puede ser un bloqueo realmente fácil, con una baja curva de aprendizaje, que es fácilmente reproducible y ha demostrado disminuir la fibrosis articular y aumentar el rango de movimiento post operatorio.

¿El bloqueo del nervio ciático para la analgesia post operatoria tras ATR sigue vigente?

En la parte posterior de la rodilla, los pacientes pueden presentar un dolor significativo, por lo que el bloqueo del nervio ciático sí sigue vigente por su capacidad de aliviar el dolor. Mi recomendación es, si realizamos el bloqueo del nervio ciático, porque después de realizar un bloqueo del nervio femoral, el paciente continua refiriendo dolor sobre todo en la parte posterior, siempre esperamos a que haya recuperado el bloqueo motor y no solo proximal, si no que empiece a mover el pie y así nos aseguramos que está intacto.

¿Cuál es el presente y futuro de la anestesia en ATR?

Es evidente que vamos hacia técnicas cada vez menos invasivas y más distales y selectivas en relación con el dolor en este tipo de intervenciones, pero en este tipo de bloqueos existe más variabilidad de la técnica, son más operador-dependiente, su duración puede ser variable, son efectivos dentro de analgesia multimodal y no han demostrado superioridad respecto al bloqueo del nervio femoral durante el movimiento y fisioterapia post operatoria.

Así pues, desde mi punto de vista siempre debemos adaptarnos a nuestro entorno y las características del paciente y los avances técnicos con los que contamos.

Por su parte, el Dr. Ulbaldo Vicente del Servicio de Anestesiología de Hospitales Quironsalud Santa Cristina y Albacete explico las «Nuevas técnicas o bloqueos más selectivos que facilitan los programas de rehabilitación multimodal». Aquí tienes algunas de las cuestiones más relevantes:

¿Por qué proliferan las técnicas cada vez más distales?

En cirugía mayor de rodilla, el concepto de fast recovery está cada vez más en tendencia y necesitamos reducir la estancia hospitalaria, de tiempos normales de 3 o 4 días a 1 o 2 días. Con estas técnicas distales favorecemos mucho la movilización y rehabilitación precoz, reducimos los problemas de disfunción cognitiva en postoperatorio al reducir el tiempo de estancia, evitar la anestesia general, etc. Y además, intentamos reducir el uso de manguito de isquemia, sin drenajes, utilizamos protocolos de tranexámico, no ponemos sonda de scalp, iniciamos una ingesta oral precoz y todo esto combinado con analgesia multimodal y fisioterapia inmediata post operatorio.  

¿Qué importancia tiene implicar al paciente en el proceso?

La implicación del paciente en el proceso es de vital importancia. El empoderamiento del paciente, la información de lo que el paciente va a recibir, como lo vamos a hacer, como se va a recuperar, cuanto tiempo va a estar, que es lo que tiene que hacer, como prepararse antes de la cirugía o incluso algo tan tonto como saber el tipo de zapatillas que necesitará en el postoperatorio en el hospital para poder levantarse de inmediato y hacer la deambulación precoz que nosotros pretendemos. Hay que empoderar al paciente tiempo antes de que tenga lugar la cirugía para que todo esto sea posible y pueda irse andando a casa.

¿Cuáles son las diferentes ventajas de las técnicas distales?

– Producen una analgesia completa y simétrica igual a la del nervio femoral y/o ciático.

– Menos riesgo de lesión neurológica.

– Mínimo o nulo bloqueo motor, es decir, las caídas son menos probables y por tanto, permite una deambulación temprana y fisioterapia precoz.

– Posibilidad de alta precoz, en el segundo o tercer día, en el contexto de cirugías Fast Trak.

– Técnica reproducible y curva de aprendizaje corta.

– Tiempos de realización reducidos, por lo que no se alteran los tiempos quirúrgicos.

– No es necesario la colocación de Catéteres e infusiones.

– La combinación de IPACK y BCA es una alternativa de futuro avalada por la mayoría de los estudios actuales.

Entre las diferentes preguntas a las que se dio respuesta durante el debate, hemos querido extraer y resaltar las más relevantes y que mayor utilidad pueden tener para los anestesistas interesados:

¿Quedan desbancadas las técnicas del neuroeje?

Dr. Ubaldo Vicente: “Definitivamente, no me gusta el termino desbancar, es el contexto el que nos va a indiciar la mejor opción; depende del cirujano, del paciente, de la extracción que logró este… Lo que si que está claro es que técnicas muy proximales para cirugía de rodilla casi están en desuso, no obstante, tengo compañeros que siguen utilizando morfina intratecal para el postoperatorio y les va bien.

Dra. Inmaculada Hernández: Cuando van surgiendo técnicas más nuevas, le vamos poniendo peros a las más antiguas. Analgésicamente hablado el catéter epidural funciona muy bien pero no debemos olvidar las incidencias de retenciones agudas de orina, de hipotensiones perioperatorias en relación con esa profusión de anestésico local y el tema del control de las heparinas con la retirada de los catéteres.

Dr. Xavier Sala-Blanch: Las guías prospect del año 2008, que es cuando empezaron los modelos fast track proponían dos tipos de técnicas anestésicas; la general (más frecuente en países nórdicos y sobre todo en EEUU) y los modelos con técnica anestésica intradural. Según estas guias, con la técnica anestesia intradural lo mejor era la morfina intratecal por su efecto analgésico muy potente y de muchas horas con una eficacia muy alta.

¿Qué importancia tiene el entorno y el contexto a la hora de elegir la técnica?

Dra. Inmaculada Hernández: Yo creo que al final es adaptarse un poco al entorno, si yo tuviera que priorizar, priorizaría bienestar de un paciente y si lo único de lo único que disponemos de un catéter epidural puesto en el quirófano lo voy a hacer.

Dr. Xavier Sala-Blanch: Cuando, sobre todo se trabaja en el modelo un fast track se basa en un grupo de trabajo que por tanto hay un consenso de grupo, estás trabajando con un pacto entre todos los integrantes que participan en el proyecto y este es el gran cambio que se produce para hacer los modelos fast track .

Dr. Ubaldo Vicente: El contexto para mí ha sido muy importante porque desde que iniciamos el trabajo para la creación de la unidad de fast track y conté con la colaboración de dos grupos de traumatólogos, que no eran afines pero que estaban trabajando en el mismo hospital que yo y propusimos reducir los tiempos quirúrgicos y los tiempos de hospitalización haciendo lo mejor para el paciente. Entonces contamos no solo con el consenso entre los traumatólogos y los anestesiólogos sino con la gerencia. La gerencia del hospital ayudó a que nosotros pudiéramos poner en marcha este este proyecto porque nos dotó de ecógrafos que no había y que tenemos que utilizar. También nos dio la posibilidad de montar una escuela de prótesis en el mismo hospital con la ayuda de enfermería fisioterapeutas del hospital porque nos promociono a nivel privado y nos ayudó a lanzarnos y con los traumatólogos es en ese objetivo

Los vendajes y drenajes en el postoperatorio de ATR

Dr. Ubaldo Vicente: Nosotros hemos quitado todo lo posible para que el paciente esté más libre y por el que el paciente de esto empiece a deambular con libertad. Los vendajes circulares los tenemos la primera noche luego quitamos los vendajes circulares y dejamos solamente un apósito, por ejemplo.  Los pacientes se ven menos agresión y les ayuda el no tener sonda, no tener estos drenajes en la en la cirugía, etc.

Dr. Xavier Sala-Blanch: Cuando el paciente se reintegre lo más rápido posible a su candidato su forma de vivir habitual mucho mejor por tanto fuera drenajes fuera sondas y todo lo que cuelga.