Se ha publicado recientemente en el Anesthesia & Analgesia Journal el artículo Paediatric Airway Management in COVID-19 patients – Consensus Guidelines elaboradas por el grupo Pediatric Difficult Intubation Collaborative (PeDI-C) de la Society for Pediatric Anesthesia y la Canadian Pediatric Anesthesia Society. Profesionales de 35 hospitales en 6 países diferentes han desarrollado unas guías de consenso sobre el manejo de la vía aérea en la anestesia pediátrica basándose en opiniones expertas y en los datos recopilados hasta ahora sobre la COVID-19.

Los anestesiólogos se enfrentan a un alto riesgo de contagio

Los anestesiólogos corren un riesgo particularmente alto de estar expuestos al SARS-CoV-2 porque el manejo de las vías respiratorias, en particular la intubación traqueal, la ventilación con presión positiva mediante una máscara y el manejo de los tubos de traqueostomía, causa una amplia aerosolización del virus.

Aunque el virus parece tener su mayor efecto clínicos perjudicial en los pacientes adultos, la infección también se produce en los niños. La experiencia china, la transmisión asintomática del virus de los niños a los profesionales sanitarios emergió como un riesgo significativo . Cómo manejar las vías respiratorias pediátricas en pacientes que pueden no ser sintomáticos es el objetivo de este informe. Además, muchas de las prácticas de rutina pre-COVID-19, como la inducción anestésica con máscarilla en niños ansiosos, llorosos y agitados o llevarlos al quirófano puede ser menos deseable debido al riesgo de exposición para el personal clínico.

Objetivos de las guías de consenso de PeDI-C

Entre los objetivos identificados por este grupo de trabajo hay que destacar tres:

1. Minimizar los aerosoles
2. Minimizar el número de profesionales sanitarios en contacto con el paciente
3. Resaltar el riesgo de que los pacientes asintomáticos que no han sido diagnosticados pueden ser portadores del virus y contagiar a los profesionales sanitarios.

Recomendaciones de consenso sobre el manejo de la vía aérea pediátrica en tiempos de COVID-19

Sus recomendaciones para lograr estos tres objetivos se centran en:

Formación y simulaciones

Los cambios que exige esta nueva normalidad a la que nos dirigimos son múltiples. Por ejemplo, a la hora de realizar una intubación, el personal sanitario debe ahora llevar un EPI específico y alterar los protocolos establecidos. Por ello, este grupo de expertos considera que la formación con sesiones prácticas de simulación es fundamental para evitar errores y posibles contagios.

Proteger a los profesionales sanitarios

Los expertos señalan que es importante proteger a todos los profesionales sanitarios, pero que hay que tener en cuenta los riesgos asociados a algunos grupos de edad o morbilidad específica. Para ellos, recomiendan tareas administrativas o de telemedicina.

Por otro lado, para los profesionales sanitarios de los servicios de anestesia que no forman parte de los grupos de riesgo, estas guías recomiendan el uso de un EPI adecuado incluso cuando se atienda a pacientes asintomáticos que no han sido diagnosticados, si nos encontramos en una zona de alta transmisión comunitaria del virus.

Especial hincapié hacen en los equipos de protección que deben utilizarse para los procedimientos relacionados con el manejo de la vía aérea, como la intubación orotraqueal.

Recuerdan que el uso de un EPI inadecuado, una penetración pulmonar de partículas virales muy profunda y una alta carga de tiempo de exposición, pueden contribuir a estas infecciones. Por ello, recomiendan reducir los equipos al mínimo necesario.

Material educativo visual

El grupo PeDI-C recuerda también en su artículo que nos encontramos ante una enfermedad muy nueva y que los cambios en los protocolos suponen una curva de aprendizaje que podría ser más rápida si el servicio cuenta con material visual como carteles explicativos de los pasos a seguir y las recomendaciones.  Intentar una frase corta que englobe esto

Preparación previa

Check list con todo el material necesario para llevar a cabo el procedimiento (drogas, material fungible…). Además ese material debe estar ya preparado para ser usado, abierto y montado.

Premedicación

Con el objetivo de reducir la ansiedad y posible llanto del paciente pediátrico y de facilitar un procedimiento eficiente, se recomienda el uso sedantes previos, aunque no se recomienda que se realicen por vía aérea.

Debido a la escasez de EPIs, el grupo de expertos PeDI-C no recomienda la presencia de los padres o tutores del paciente durante el procedimiento, pero sí señalan que esta recomendación deberá adaptarse a las posibilidades del centro.

Acceso Intravenoso e inducción de la anestesia

Dado que la inducción por inhalación puede aumentar la exposición a las gotículas respiratorias, el grupo de expertos recomienda la inducción intravenosa. Sin embargo, los médicos deben evaluar la disposición del niño a la colocación de catéteres intravenosos, ya que el esfuerzo para colocar un catéter puede resultar en una mayor exposición a los aerosoles si el niño llora.

El PeDI-C recomienda la inducción de secuencia rápida o la secuencia rápida modificada para reducir el riesgo de reflejos de activación de las vías respiratorias durante la intubación, debido a la aerosolización asociada.

La inducción de secuencia rápida puede no ser recomendable si el paciente sufre una hipoxemia grave. Estos pacientes deben recibir una ventilación de presión positiva suave con el objetivo de utilizar sólo el volumen corriente suficiente para lograr la elevación del pecho mientras se realiza un sellado seguro de la mascarilla.

Inducción inhalatoria si es necesario

En el caso de tener que inducir la anestesia por vía inhalatoria, se debe hacer con la menor tasa de flujo posible y mantener un sellado de la mascarilla ajustado. Los expertos recomiendan evitar la ventilación balón-máscara para reducir la aerosolización.

En caso de intubar, PeDI-C recomienda la intubación asistida por laringoscopia directa y video laringoscopia.

La guía de la OMS para el uso racional de los EPP alienta el uso de «barreras físicas para reducir exposición al virus COVID-19».

Colocación de dispositivos para la vía aérea

El PeDI-C ha acordado que un tubo traqueal con manguito era el dispositivo ideal para asegurar las vías respiratorias en niños con COVID-19. Además, se recomienda el uso de video laringoscopia para todas las intubaciones y que sea el profesional más experimientado el encargado de la intubación para reducir el número de intentos.

Vía aérea difícil

Los miembros del PeDI-C han identificado algunos desafíos únicos y específicos en el manejo de la vía aérea difícil en pacientes con COVID-19 confirmado o sospechoso.

En este caso, se debe crear un equipo de vías respiratorias, y todo el material se debe instalar en el quirófano y revisarse. El equipo debe considerar una revisión justo antes de comenzar el manejo de las vías respiratorias.

Será el profesional más experimentado el que, con el dispositivo de vía aérea seleccionado, debe realizar la intubación traqueal.

Mantenimiento de la anestesia

Se recomienda el uso de EPI completo durante toda la intervención, dado el riesgo de desconexión accidental del circuito de ventilación, extubación accidental o aerosolización no cuantificada del procedimiento.

El PeDI-C recomienda también una barrera transparente sobre el dispositivo de la vía aérea y la cabeza del paciente para evitar la dispersión de cualquier aerosol.

Emergencia y extubación

En caso de emergencia, se deben llevar a cabo técnicas de extubación que minimicen la tos, como por ejemplo, la administración intravenosa de la anestesia. Sin embargo, también es recomendable utilizar barreras protectoras para evitar la dispersión de gotículas, tal y como se muestra en este vídeo.

Además, si es posible, efectuar la recuperación anestésica en la misma sala de quirófano con el fin de evitar el paso por la REA y el contacto con otros pacientes y profesionales sanitarios, seguido del traslado directo a la planta de hospitalización

Transporte de pacientes intubados

Durante el transporte de pacientes que están recibiendo VMI, lo recomendable es utilizar un ventilador de transporte con un filtro. Si no hay ventiladores de transporte disponibles, se debe conectar el filtro al tubo traqueal, pero hay que tener en cuenta que el espacio muerto aumenta en el circuito creado.

Infraestructura

En la medida de lo posible, hay que intervenir a estos pacientes en salas de presión negativa o con un filtro HEPA que filtre la sala. Además, hay que evitar las salas con sistemas de ventilación conectados.

Además, hay que dejar un tiempo entre una intervención y la siguiente para que la limpieza de la sala y del aire de la sala sean óptimas.

Las recomendaciones principales para el manejo de la vía aérea de los pacientes pediátricos positivos o sospechosos de COVID-19 son:

• Administrar ansiolíticos
• Fomentar la inducción a la anestesia por vía intravenosa
• Utilizar video laringoscopios para realizar la intubación
• use of in-line suction catheters
• Cambios en los procedimientos de trabajo para que la REA se realice en quirófano
• Uso de EPI apropiado también en la atención a pacientes asintomáticos
• Todos los procedimientos que incluyan manejo de la vía aérea deben realizarse en salas de presión negativa
• Debe dejarse el suficiente tiempo entre intervenciones para limpiar el quirófano y filtrar el aire

Además, los autores señalan que es necesario seguir investigando sobre la COVID-19 para ofrecer a los profesionales sanitarios unas guías adaptadas, pero hasta que lleguen esos estudios, los servicios de anestesia deben centrarse en garantizar la seguridad de sus profesionales.

Paediatric Airway Management in COVID-19 patients – Consensus Guidelines. Pediatric Difficult Intubation Collaborative (PeDI-C) de la Society for Pediatric Anesthesia y la Canadian Pediatric Anesthesia Society. Anesthesia & Analgesia Journal. Park JY, Han MS, Park KU, Kim JY, Choi EH. First Pediatric Case of Coronavirus Disease 2019 in Korea. J Korean Med Sci. 2020;35(11):e124 Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. 2020. Kam KQ, Yung CF, Cui L, et al. A Well Infant with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) with High Viral Load. Clin Infect Dis. 2020. Qiu H, Wu J, Hong L, Luo Y, Song Q, Chen D. Clinical and epidemiological features of 36 children with coronavirus disease 2019 (COVID-19) in Zhejiang, China: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020 World Health Organisation. Rational use of personal protective equipment (PPE) for coronavirus disease (COVID-19): interim guidance, 19 March 2020. Geneva: World Health Organization; 2020 2020.