Actualmente se está viviendo un boom de la aféresis terapéutica (AFT) con indicaciones, no solo en onco-hematología, sino también en nefrología, cardiología, dermatología, digestivo, reumatología, neurología, enfermedades metabólicas… es muy extenso el catálogo de enfermedades que incluyen la AFT dentro de su tratamiento.

Podemos definir la AFT como aquella técnica que tiene como principal fundamento pasar la sangre del paciente a través de un dispositivo extracorpóreo con el fin de eliminar aquellos componentes patógenos que condicionan o perpetúan una enfermedad y así contribuir a su tratamiento.

La AFT tiene como finalidad eliminar moléculas o inmunocomplejos que condicionan una enfermedad. Es una alternativa terapéutica encaminada al tratamiento de determinadas enfermedades para las que el tratamiento convencional no ha obtenido la respuesta deseada o ha fracasado.

Aplicaciones de la AFT actualmente y de cara al futuro

El interés por la AFT en los últimos años se ha incrementado significativamente gracias a los buenos resultados publicados, a un mejor control de sus indicaciones y a la disponibilidad de nuevos procedimientos aferéticos.

Hay publicaciones de los últimos años que describen el uso de la AFT para el tratamiento del Alzheimer. En estos casos se practica una plasmaféresis, de manera que se elimina la albúmina. Se trata de retirar todo el plasma para eliminar las proteínas amieloides que se acumulan en el cerebro.

A través de la AFT se realizan distintos procedimientos (Citoaferesis, Fotoaferesis, Hemoadsorción, Plasmadsorción, LDL-Aféresis, Doble filtración, Rheoaféresis, Inmunoadsorción, Mars, Prometheus, Hemoadsorción con polimixina, Intercambio de hematíes) aunque las dos técnicas principales que se usan para la separación del plasma durante la aféresis son la centrifugación y la filtración mediante membrana. Estas técnicas se diferencian en la eficiencia en la extracción de plasma, el acceso vascular que se va a necesitar y el flujo sanguíneo requerido para llevarla a cabo.

La centrifugación nos permite separar eficazmente el plasma, así como distintos componentes celulares sanguíneos. El tiempo que se tarda en realizar esta técnica estará relacionado con la eficiencia en la extracción del plasma. Se necesitan flujos bajos de sangre (60 – 120 ml/min) y se puede llevar a cabo tanto a través de vías centrales como periféricas. Existen algunos monitores que permiten el modo unipuntura, aunque lo más frecuente es la bipunción o el uso de catéteres de doble luz.

Para la filtración se usan membranas de alta permeabilidad, lo que permite que tanto el plasma como sus moléculas sean filtrados a su paso, reteniendo solo el componente celular requerido según técnica utilizada. En este caso, es necesario canalizar vías centrales para poder realizarla.

Sin embargo, la AFT conlleva algunos riesgos como por ejemplo el hecho de que los catéteres venosos empleados para la aféresis sean necesariamente de gran calibre, lo que puede causar complicaciones como hemorragia, infección o neumotórax. Esta particularidad hace que este procedimiento sea inviable en niños debido a su reducido calibre venoso.

El objetivo es hacer uso de accesos vasculares menos invasivos que permitan altos flujos tanto en la extracción como en la eyección de sangre.

¿Qué accesos vasculares pueden mejorar la accesibilidad y simplificar la aplicación de estas terapias emergentes?

Accesos vasculares tradicionales para AFT: problemas y limitaciones

Respecto a la técnica de centrifugación, se utilizan dos accesos venosos periféricos habitualmente insertados en los antebrazos.
Uno de los problemas con el que nos encontramos es que el extremo de los catéteres periféricos se colapsa sin obtener flujos óptimos; por ello se utilizan palomillas de acero de 16G (se usan para tratamiento de diálisis, equivale a 5Fr) o catéteres cortos multiperforados de 17G (4,5 Fr) que aseguran el flujo de sangre en la entrada a máquina, así como el uso de un catéter corto de al menos 20G en el retorno al paciente para no generar resistencia.

Evidentemente no todos los pacientes tienen un diámetro de vena adecuado o una red vascular adecuada para canalizar estos calibres, sin contar con el número de punciones que hay que realizar cada vez que se tiene que hacer la técnica; en estas ocasiones podemos valorar el uso de catéteres venosos con punta reforzada (midline) colocados en las venas del brazo, con un diámetro mínimo de 4Fr pero que debido a su longitud (preferiblemente 15cm) su punta debe alcanzar la vena axilar consiguiendo así flujos sanguíneos óptimos para la entrada a máquina evitando así la punción repetida en tratamientos sucesivos.

Los problemas derivados de la canalización de catéteres de acceso central (CICC, FICC) son:
• Los propios de la técnica de canalización, como puede ser el neumotórax
• La infección
• Se usa tiempo de quirófano, Sala de Radiología Intervencionista o UCI para la canalización de estos catéteres centrales, con lo que ello conlleva (retrasos en el comienzo AFT hasta que haya un hueco en la agenda de sala/quirófano o esté disponible el especialista oportuno para poder canalizarlo)
• Pacientes que necesitan estas terapias de forma puntual o durante un tiempo limitado y ven afectada su imagen corporal o sus actividades de la vida diaria por la colocación de CICC o FICC para la realización de las AFT.

Accesos vasculares del futuro (midline): ventajas y beneficios

Algunas de las ventajas que debemos tener en cuenta con el uso de un Midline para la realización de algunas de las técnicas de AFT son:
• Al no usar catéteres centrales de acceso central (CICC, FICC) se evitan los riesgos anteriormente mencionados, aunque nunca van a dar el flujo que oferta un catéter Hickman, por ejemplo.
• En aquellos casos en los que se tienen que hacer varias sesiones en un espacio corto de tiempo, evita tener que canalizar dos accesos venosos periféricos cada vez que se realiza, ya que, con buenos cuidados, el catéter Midline se puede mantener siguiendo las recomendaciones de uso y duración de estos catéteres (4 semanas).
• La colocación de catéteres Midline mediante ecografía asegura que el diámetro de la vena es el adecuado.

Bibliografía:

Manual de aféresis terapéutica basada en la evidencia – Autor: Fernando Anaya Fdez.-Lomana Vascular Access in Therapeutic Apheresis: Update 2013 – Ladan Golestaneh and Michele H. Mokrzycki http://transfusion.granada-almeria.org/donar/aferesis La aféresis terapéutica, una alternativa esperanzadora para el Alzheimer y otras 80 enfermedades Aféresis Terapéutica en Patología Renal Eva Rodríguez, Dolores Redondo-Pachon, Marta Crespo, María Dolores del Pino, Julio Pascual Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Seventh Special Issue Joseph Schwartz, Anand Padmanabhan, Nicole Aqui, Rasheed A. Balogun, Laura Connelly-Smith, Meghan Delaney, Nancy M. Dunbar, Volker Witt, Yanyun Wu, and Beth H. Shaz

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