La incidencia de complicaciones mecánicas durante la inserción de catéteres venosos centrales es del 6.2% al 11.8% para abordajes en la vena subclavia y yugular interna, convirtiéndose en un reto seleccionar la longitud idónea de los catéteres y evitar riesgos asociados a la técnica. ¹

Complicaciones mecánicas asociadas a la inserción de CVC

No ubicar correctamente la punta del catéter provoca diferentes complicaciones, algunas de ellas de alta gravedad:

• Taponamiento cardíaco. ¹
• Perforación cardíaca, pared de los vasos y erosiones cardíacas. ¹
• Daño de la válvula tricúspide. ¹
• Daño auricular maligno. ¹
• Arritmias ventriculares. ¹
• Neumotórax. ¹
• Hemotórax. ¹
• Trombos. ¹
• Infección. ¹

¿Por qué se producen los trombos e infección en la colocación de un catéter venoso central?

Cuando los catéteres no se insertan a una profundidad adecuada podrían encontrarse fácilmente fuera de la vena cava superior, esto aumenta potencialmente el riesgo de formación de trombos y/o infección. ¹

¿Por qué se produce la perforación de la pared del vaso y perforación cardíaca en la colocación de un catéter venoso central?

La pared del vaso y la perforación cardíaca pueden ocurrir inmediatamente durante el procedimiento, a causa de un alambre guía, un dilatador o por la inserción del catéter. ¹

Pero también puede ocurrir tardíamente: como consecuencia del avance del catéter con el movimiento de la cabeza, el brazo y el tronco o por la erosión tisular causada por la punta del catéter que limita contra el vaso o la pared cardíaca, lo cual se ve agravado durante las contracciones cardíacas. ¹

¿Por qué se produce las arritmias, taquicardia ventricular o fibrilación en la colocación de un catéter venoso central?

Las arritmias, incluidos latidos prematuros auriculares y ventriculares, taquicardia ventricular o fibrilación se pueden producir cuando la inserción del catéter es excesiva. Estas alteraciones del ritmo normalmente son resultado de resistencias a la supresión de fármacos y requieren la retirada del catéter. ¹

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Longitud del catéter: recomendaciones

Existen diferentes recomendaciones para disminuir riesgos como la perforación cardíaca o vascular, que incluyen la omisión del catéter biselado o de punta dura, así como evitar el abordaje del lado izquierdo, por asociársele un mayor riesgo de complicaciones, o la inmovilización del catéter. ¹

No obstante, el método más efectivo es colocar la punta del catéter en posición extracardíaca, en la vena cava superior y confirmar la colocación mediante radiografía de tórax. ¹

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¿Dónde debe ubicarse la punta del catéter?

Un catéter venoso central es aquel cuya punta se ubica en el tercio proximal de la vena cava superior, la aurícula derecha o la vena cava inferior. Estos catéteres pueden introducirse a través de una vena periférica (PICC y FICC) o de una vena central proximal (CICC), normalmente la basílica, la femoral, la yugular interna o la subclavia.²

Áreas de importancia para la colocación de un CVC

A pesar de que se puede encontrar discrepancias entre las distintas guías, en lo que coinciden todas las recomendaciones es que la posición correcta se encuentra entre el tercio inferior de la vena cava superior y la zona más alta de la aurícula derecha, ya que es donde se encuentra un mayor flujo.

Para colocar un catéter, lo primero que debemos pensar es dónde queremos que se ubique la punta de nuestro catéter. Algunas guías hablan de tres áreas hacia las cuales se debe orientar la punta del catéter: ^1,10,11

• Zona A: representa el área baja de la vena cava superior y el alta de la aurícula derecha. En esta zona, es posible colocar, desde el lado izquierdo, los catéteres paralelos al vaso. Por su parte, los CVC colocados desde el lado derecho, idealmente, deben retroceder a la zona B. ^1,10,11
• Zona B: representa el área alrededor de la unión de las venas innominadas izquierda y derecha y la vena cava superior. Se trata de una zona adecuada para los catéteres colocados desde el lado derecho. Los catéteres que se coloquen desde el lado izquierdo entrarán en esta área en un ángulo pronunciado, aumentando el riesgo de colisionar con la pared lateral de la vena cava superior. Por ello, idealmente, deberían avanzar hacia la zona A. ^1,10,11
• Zona C: representa la vena innominada izquierda próxima a la vena cava superior. Se trata de una zona adecuada para la fluidoterapia a corto plazo y la monitorización de la CVP, pero no para las infusiones de inotrópicos o el uso a largo plazo. ^1,10,11

Anatomía relevante para la canalización venosa central

Para calcular la longitud ideal de nuestro catéter venoso central es imprescindible conocer las estructuras adyacentes y colindantes al acceso seleccionado. A continuación, encontraremos los accesos venosos centrales más habituales: vena yugular interna y subclavia.

Vena yugular interna

La anatomía esencial de la superficie está compuesta por los bordes del triángulo de Sedillot: bordeado por la clavícula en la parte inferior y por las cabezas esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo medial y lateralmente.^3,4

Normalmente es posible palpar la arteria carótida cerca del lado lateral de la cabeza esternal del esternocleidomastoideo. Por lo general, la vena yugular interna se encuentra superficial y lateral a la arteria carótida. No obstante, hay que tener en cuenta que la relación posicional de los vasos variará dependiendo de la posición de la cabeza y del cuello. ^3,4

En el paciente en decúbito supino despierto, los bordes de este triángulo se acentúan mediante la elevación activa de la cabeza. Para el paciente obeso o no cooperativo, el triángulo se define mejor mediante la palpación inicial de la tráquea y luego pasando los dedos lateralmente sobre la cabeza esternal del esternocleidomastoideo hacia la depresión del triángulo. ³

Los cursos profundos de las venas yugulares internas izquierda y derecha no son simétricos. Mientras la vena yugular interna derecha tiene un recorrido directo por debajo de la vena cava superior; la vena yugular interna izquierda se dirige hacia la derecha después de unirse a la vena subclavia izquierda para convertirse en la vena innominada, y la vena innominada posteriormente se dirige hacia abajo cuando se une a la vena cava superior. ³

Normalmente se prefiere la vena yugular interna derecha a la izquierda para la canulación debido a su mayor diámetro y porque permite un camino más recto hacia la vena cava superior. ³

Longitud catéter colocado en vena yugular interna

De forma general, se recomienda una medida de 15 cm para la vena yugular interna derecha y 18 cm para vena yugular interna izquierda⁷. No obstante, cada paciente es diferente, por lo que es importante tener en cuenta las particularidades individuales. Además, es importante, siempre realizar la exploración y canalización guiada por ecografía, ello nos permitirá evitar muchos riesgos y aumentar la tasa de éxito.

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Otro método es el basado en puntos de referencia, lo podemos observar en la ilustración anterior. Consiste en realizar una marca (punto A) en la cabeza esternal de la clavícula derecha, en el punto más prominente de ésta. La siguiente marca (punto B) se realiza en el punto medio de la línea perpendicular desde el punto A hasta la línea que conecta ambos pezones. La última marca es el punto de inserción de la aguja (punto I). Al sumar la distancia del punto I al punto A y del punto A al punto B y restarle 0,5 cm obtenemos la longitud ideal del catéter para nuestro paciente.⁹

Por último, también existen fórmulas que pueden ayudarnos a elegir la longitud ideal de nuestro catéter, en el caso de la vena yugular interna⁸:

• Yugular interna derecha: (Altura/10) – 1 cm
• Yugular interna izquierda: (Altura/10) + 4 cm

Vena subclavia

El objetivo de la venopunción subclavia es pasar la aguja por debajo de la clavícula y por encima de la primera costilla³. En orden, de anterior a posterior, se encuentran: la clavícula, la vena subclavia, el músculo escaleno anterior y la arteria subclavia.⁵

El abordaje más común es infraclavicular, y encontramos dos sitios de inserción habituales: de 1 a 2 cm por debajo de la clavícula en la unión de sus tercios medial y medio, o justo por debajo de la clavícula en su punto medio⁵.  La punción cutánea en este punto facilita el paso de la aguja por debajo de la clavícula, ya que una punción más cercana a la clavícula crea dificultad para maniobrar con la aguja debajo de la clavícula. ³

La vena subclavia está unida por tejido fibroso a la primera costilla y la clavícula, esto hace que se estabilice su posición y su diámetro. ⁵

El paciente se colocará en la posición de Trendelenburg para maximizar el llenado venoso y minimizar el riesgo de embolia gaseosa. Por su parte, la posición de la cabeza y el cuello debe ser neutral. ³

Entre los factores para elegir entre la canalización de la subclavia derecha o izquierda encontramos la experiencia del operador, pero también⁵:

• La canulación subclavia derecha evita el conducto torácico y el vértice pleural derecho está más bajo que el izquierdo. ⁵
• La canulación subclavia izquierda proporciona una vía directa, menos inclinada a la vena cava superior, con menos posibilidades de cateterismo mal dirigido de la vena yugular interna. ⁵

Al igual que sucede con las venas yugulares internas, los cursos profundos de las venas subclavias derecha e izquierda no son simétricos. El trayecto venoso desde la vena subclavia izquierda forma un arco a través de la vena innominada hasta la vena cava superior en una curva suave. En cambio, la vena subclavia derecha hace un giro en ángulo más pronunciado hacia la vena cava superior, ya que está unida por la vena yugular interna. ³

Longitud catéter colocado en vena subclavia

Al igual que sucede con cualquier otro acceso, al elegir la longitud ideal de nuestro catéter, deberemos tener en cuenta las diferencias que existen en cada paciente y realizar una medición precisa. No obstante, se recomiendan 14 cm para la vena subclavia derecha y 17 cm para la vena subclavia izquierda.

En este caso también encontramos fórmulas que nos pueden ayudar a calcular la longitud de nuestro catéter⁸:

• Subclavia derecha: (Altura / 10) – 2 cm
• Subclavia izquierda: (Altura / 10) + 2 cm

CONTROL ECOGRÁFICO

Independientemente del acceso seleccionado, es importante que la canalización se realice guiada por ecografía debido a los grandes beneficios que aporta.

Realizar el acceso venoso central guiado por ecografía nos permite:

• Elegir el vaso objetivo óptimo para un resultado clínico exitoso.
• Realizar un examen antes de la canulación lo cual permite determinar las complicaciones asociadas o la presencia del vaso sano antes de la canulación y sus características.
• Aumentar la tasa de éxito durante la canulación vascular.

Por todas estas razones, hoy en día los accesos ecoguiados son el estándar de asistencia para el acceso venoso central.

¿Cómo seleccionar adecuadamente la longitud del CVC?

La longitud de los CVC dependerá de la vena a canalizar y la situación clínica del paciente. No hay medidas exactas que nos puedan servir para todos los pacientes debido a las diferencias anatómicas que pueden encontrarse de unos a otros, no obstante, como hemos visto, se han realizado estudios de los que se han extraído fórmulas que permiten ayudar al profesional a seleccionar la medida más adecuada para su paciente a partir de su altura.

A pesar de ello, hay que tener en cuenta que en estás formulas no se tienen en cuenta las diferencias probables en la longitud de inserción del catéter debido a la variación en el mismo abordaje lateral, es decir, abordajes yugulares internos altos versus cricoides o abordajes subclavios medial versus lateral. ¹

Otra técnica útil que sí permite tener en cuenta las particularidades de cada paciente es realizar la medición en base a puntos de referencia, esto nos permite escoger la longitud más idónea para cada paciente.

No obstante, no siempre es posible realizar una medición correcta. En situaciones de emergencia, el tiempo es limitado y la prioridad es conseguir un acceso venoso central lo antes posible. Cuando esto sucede, existen una serie de medidas promedio indicadas para cada lugar de inserción. ¹

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BIBLIOGRAFÍA:

1. Kujur, R., Rao, M. S., & Mrinal, M. (2009). How correct is the correct length for central venous catheter insertion. Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 13(3), 159–162. https://doi.org/10.4103/0972-5229.58543
2. Smith, R. N., & Nolan, J. P. (2013). Central venous catheters. BMJ. Published. https://doi.org/10.1136/bmj.f6570
3. Bannon, M. P., Heller, S. F., & Rivera, M. (2011). Anatomic considerations for central venous cannulation. Risk management and healthcare policy, 4, 27–39. https://doi.org/10.2147/RMHP.S10383
4. Ferrada, P. (2020b). Cómo hacer una canulación de la vena yugular interna. Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/c%C3%B3mo-hacer-procedimientos-vasculares-centrales/c%C3%B3mo-hacer-una-canulaci%C3%B3n-de-la-vena-yugular-interna
5. Ferrada, P. (2020). Cómo hacer la canulación de la vena subclavia infraclavicular. Manual MSD versión para profesionales. https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/c%C3%B3mo-hacer-procedimientos-vasculares-centrales/c%C3%B3mo-hacer-la-canulaci%C3%B3n-de-la-vena-subclavia-infraclavicular
6. Ibeas, J., Roca-Tey, R., Vallespín, J., Quereda, C., Crespo, R., Ochando, A., Cobo, J. L., & Grupo español multidisciplinar del acceso vascular (gemav). (2018). Guía clínica española del acceso vascular para hemodiálisis. Revista Oficial de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica, 21. https://www.revistaseden.org/files/Revistas_263_definitiva101310.pdf
7. Kim WY, Lee CW, Sohn CH, Seo DW, Yoon JC, Koh JW, Kim W, Lim KS, Hong SB, Lim CM, Koh Y. Optimal insertion depth of central venous catheters–is a formula required? A prospective cohort study. Injury. 2012 Jan;43(1):38-41. doi: 10.1016/j.injury.2011.02.007. Epub 2011 Mar 5. PMID: 21377676
8. Czepizak CA, O’Callaghan JM, Venus B. Evaluation of formulas for optimal positioning of central venous catheters. Chest. 1995 Jun;107(6):1662-4. doi: 10.1378/chest.107.6.1662. PMID: 7781364.
9. Na HS, Kim JT, Kim HS, Bahk JH, Kim CS, Kim SD. Practical anatomic landmarks for determining the insertion depth of central venous catheter in paediatric patients. Br J Anaesth. 2009 Jun;102(6):820-3. doi: 10.1093/bja/aep078. Epub 2009 Apr 19. PMID: 19380312.
10. Central venous access device insertion | Deranged Physiology. (2021). Deranged Physiology. https://derangedphysiology.com/main/required-reading/equipment-and-procedures/Chapter%20211/central-venous-access-device-insertion
11. Safety Committee of Japanese Society of Anesthesiologists. Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017. J Anesth 34, 167–186 (2020). https://doi.org/10.1007/s00540-019-02702-9