Aquellos pacientes que presentan vía aérea difícil (VAD) y necesitan de técnicas de aislamiento pulmonar representan un reto para el anestesiólogo. La preocupación por la seguridad del paciente se debe también al hecho de que una intubación traqueal fallida incrementa su morbilidad y mortalidad.
Hasta un 16% de las intubaciones con tubos de doble luz constituyen vías aéreas difíciles.
Con una mortalidad estimada de 5,6 por cada millón de habitantes, asegurar la vía aérea es clave para el anestesiólogo.
¿Cómo podemos identificar una VAD?
¿Qué tipologías de VAD existen?
¿Existen protocolos de actuación para poder reaccionar rápida y efectivamente ante ellas?
En el artículo de hoy, el Dr. Luis Gajate responde a estas y otras cuestiones sobre el manejo de vía aérea difícil en cirugía torácica.
VAD e intubaciones fallidas
En la práctica habitual, tanto las VAD predichas como aquellas no anticipadas, pueden plantear un problema de intubación traqueal mediante laringoscopia directa o broncoscopio flexible.
Buscando aumentar la seguridad del paciente en quirófano, se han desarrollado nuevas tecnologías, formación en entornos de simulación y creación de algoritmos de manejo de VAD.
Con todo, la incapacidad de asegurar la vía aérea del paciente, es decir, las dificultades tanto en intubación como en extubación, continúan latentes en el día a día del profesional. Aunque existan algoritmos de manejo para pacientes que necesitarán aislamiento pulmonar, a día de hoy carecen de estudios suficientes que permitan respaldar dichas recomendaciones. ¿Por qué? La literatura sobre el manejo de VAD prevista y no prevista para tubos de doble luz (TDL) es escasa.
Se reporta un tratamiento inadecuado de la vía aérea en casi un 85% de los casos de situaciones críticas graves en el quirófano.
ASA y SEDAR
El algoritmo creado por la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) cambió de forma radical el manejo de la VAD. Se definió la vía aérea difícil como la dificultad para ventilar/intubar a un paciente, promoviendo el empleo de indicadores predictivos.
No obstante, aunque su manejo se haya continuado revisando, los resultados de los estudios no son extrapolables a aquellos casos donde es necesario aislamiento pulmonar.
La necesidad de aislamiento pulmonar y ventilación selectiva con empleo de TDL (distinta morfología y mayor tamaño) unido a una posible alteración anatómica de la propia patología (afectada por intervenciones o tratamientos previos) y a una menor experiencia en el uso de estos dispositivos por un porcentaje elevado de anestesiólogos, convierte este tipo de manejo de VAD en un reto todavía mayor.
Complicaciones con los tubos endotraqueales de doble luz y cómo prevenirlas
¿Qué nos dice la Sociedad Española de Anestesiología (SEDAR) al respecto?
Sugiere un manejo específico para cada una de ellas:
- VAD prevista
- VAD imprevista
- VAD en pacientes con traqueostomía
- VAD en paciente ya intubado con tubo estándar
VAD prevista
En este caso se recomienda la intubación tubo estándar en paciente despierto mediante fibrobroncoscopio (FB) y bloqueador bronquial (BB) posterior.
En caso de ser necesario el empleo de TDL, recomienda la intubación con tubo estándar en paciente despierto y posterior, intercambio por TDL con paciente dormido (con intercambiadores de punta flexible). Además, se ha descrito la intubación con videolaringoscopio (VL) directamente con TDL en paciente despierto o dormido.
Mencionar la necesidad de diferenciar si el paciente se encuentra en una situación de urgencia no diferible o de cirugía electiva programada; así como es imprescindible diferenciar al paciente ventilable de aquel no ventilable.
Por una parte, sí es posible realizar intubaciones mediante FB o VL ayudado de guías, en aquellos casos de pacientes dormidos difíciles de intubar pero ventilables. En todas las situaciones debe minimizarse la manipulación de la vía aérea.
Por otro lado, debe recurrirse a cricotirotomía urgente (o traqueostomía si el paciente es ventilable) en caso de paciente no intubable que requiera cirugía urgente.
VAD imprevista
Constituye aquellas situaciones donde no existen antecedentes o los predictores de VAD no lo indicaban.
- Si hay ventilación adecuada: intubación con tubo convencional y dispositivos de apoyo
- Éxito en la intubación: inserción de un BB o intercambio por TDL si fuese imprescindible
- Intubación fallida: plantearse despertar al paciente para intubación con paciente despierto
- Si hay ventilación inadecuada: optar por cricotomía emergente si no se recupera la ventilación espontánea
Bloqueadores bronquiales: ventilación unipulmonar precisa y sencilla
VAD en paciente con traqueostomía
En estos casos se sugiere emplear TDL especiales para pacientes con traqueostomía, cánula de traqueostomía desechable con inserción de BB o tubo estándar a través de traqueostomía con BB posterior.
Mencionar que existen TDL para traqueostomía desde el número 35 hasta el 39 (tanto derechos como izquierdos).
VAD en paciente ya intubado con tubo estándar
Cuando nos enfrentamos a un paciente previamente intubado con tubo estándar, se sugiere como técnica de elección la introducción de BB.
En caso de que el calibre del tubo no permita la 19 introducción del BB se intercambiará mediante guía por un tubo de mayor tamaño y posterior BB o TDL en el caso de que sea imprescindible su empleo.
Cómo actuar en casos de VAD
Como ya hemos indicado al comienzo del artículo, la vía aérea difícil es un reto para el profesional sanitario. Sus distintas tipologías y respectivos protocolos de actuación requiere de experiencia y conocimiento en profundidad de la técnica de intubación a realizar.
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