La combinación de comorbilidades asociadas a la cirugía torácica, unido a la invasividad del procedimiento y su impacto en la hemodinámica, convierten a esta intervención en una de las que más retos plantea al anestesiólogo.

¿Qué encontrarás en este artículo?

• Riesgos de la cirugía torácica
• Complicaciones cardiovasculares
• Complicaciones respiratorias
• Evaluación preoperatoria
• Preparación preoperatoria
• Intraoperatorio: monitorización hemodinámica

¿Quieres conocer todos los desafíos que plantea la cirugía torácica y cómo hacerles frente? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

La combinación de comorbilidades, la invasividad del procedimiento, su impacto en la hemodinámica, así como los desafíos asociados con la monitorización convierten a la cirugía torácica en una de las intervenciones más complicadas a las que se enfrenta el anestesiólogo. ¹

No obstante, se ha demostrado que con una correcta preparación preoperatoria y una monitorización adecuada se reducen las complicaciones y se aumenta la tasa de éxito de la intervención.

Riesgos de la cirugía torácica

Las complicaciones más habituales que podemos encontrarnos debido a una cirugía torácica las podemos dividir entre cardiovasculares y respiratorias.

Complicaciones cardiovasculares

• Hemorragia. ²
• Hipotensión. ²
• Herniación del pericardio. ²
• Arritmias. ²
• Insuficiencia cardíaca derecha. ²

Complicaciones respiratorias

• Hipoxemia e hipercapnia. ²
• Fugas. ²
• Retención de secreciones y atelectasias. ²

Morbilidad y mortalidad

Además, en la cirugía torácica, el riesgo de morbilidad y mortalidad es superior a otro tipo de intervenciones quirúrgicas. Esto se debe principalmente a dos razones:

1. Complicaciones respiratorias postoperatorias. Gran parte de los pacientes son fumadores o lo ha sido en algún momento de su vida, lo cual aumenta de cuatro a seis veces la probabilidad de sufrir complicaciones pulmonares.²
2. Alteración en los volúmenes pulmonares. La resección quirúrgica, el trauma del pulmón, las atelectasias o el edema resultante de la intervención pueden provocar que la función pulmonar total y los volúmenes pulmonares se encuentren alterados. Además, el dolor asociado a la toracotomía suele ser severo y puede producir una disminución de los volúmenes pulmonares y una tos ineficaz, durante el periodo postoperatorio. Estas circunstancias pueden conducir a una retención de secreciones, a la formación de atelectasias, e incluso a la aparición de neumonía. Las complicaciones respiratorias como neumonía y atelectasias ocurren en un 63% de las operaciones torácicas frente a un 15 a 19% cuando la cirugía es de abdomen superior, llegando a reducirse hasta un 1% al tratarse de cirugía de abdomen bajo u otro tipo de intervención quirúrgica.²

Evaluación preoperatoria 

Todos los pacientes que se someten a una cirugía torácica, independientemente de su edad, tipo de cirugía prevista o patología, deben ser evaluados exhaustivamente para detectar factores de riesgo que puedan poner en peligro el éxito de la intervención. ¹

Los principales objetivos de una evaluación preoperatoria antes de la cirugía torácica son evaluar el riesgo asociado a la anestesia y a la cirugía a lo largo del período perioperatorio con el fin de:¹

• Identificar, modificar y optimizar el tratamiento de las comorbilidades que pueden afectar al resultado perioperatorio.¹
• Proporcionar la base para el diseño de un plan anestésico adecuado y adaptado a cada paciente. ¹

En la mayoría de las operaciones del tórax se realiza resección de tejido pulmonar debido a afecciones diversas, principalmente tumores. Por tanto, la valoración se debe de enfocar en la severidad de la enfermedad pulmonar y en la repercusión sobre el sistema cardiovascular. ²

Resección de tejido pulmonar

Cuando se evalúa si un paciente diagnosticado de cáncer de pulmón puede ser apto para el tratamiento por vía quirúrgica, deberemos tener en cuenta dos requisitos que debe cumplir²:

1. Criterios de resecabilidad. Pruebas como TAC, broncoscopia, mediastinoscopia o citología de esputo permiten determinar la extensión del tumor, la presencia de adenopatías y/o metástasis y el diagnóstico histológico. De esta forma se conoce la magnitud de la lesión, así como la idoneidad del tratamiento quirúrgico. Solo el 35 % de los pacientes diagnosticados son candidatos a cirugía de resección pulmonar tras la realización y evaluación de los resultados de estas pruebas.²
2. Criterios de operabilidad. Para conocer si el paciente es apto para esta intervención, además deberemos valorar la cantidad de parénquima que quedaría tras la intervención, su eficacia en la realización del intercambio gaseoso, así como, si el corazón es capaz soportar el procedimiento. Para ello, se valora la información que proporciona la anamnesis, la exploración física, la analítica, las pruebas de función pulmonar y las pruebas de esfuerzo. Tras este segundo criterio, solo se considera apto para la intervención quirúrgica al 20 % de los pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón. ²

Preparación preoperatoria

El objetivo de la preparación preoperatoria es reducir el riesgo perioperatorio de los pacientes aptos para la cirugía, e incluso, en algunos casos, conseguir que un paciente para el que la intervención estaba desaconsejada pueda ser candidato para este tipo de cirugía. En ambos casos, con una correcta preparación, las probabilidades de supervivencia pueden aumentar. ¹

Las maniobras empleadas durante el preoperatorio para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad incluyen:

• Broncodilatadores: metilxantinas, agonistas beta-adrenérgicos, catecolaminas y corticosteroides.²
• Movilizar las secreciones: hidratación de las vías aéreas e hidratación. ²
• Abandonar el hábito de fumar: Aproximadamente 33 % de los pacientes adultos que se presentan para cirugía torácica son fumadores. Dejar de fumar por más de cuatro a ocho semanas antes de la cirugía se asocia con una disminución en la incidencia de complicaciones respiratorias. ²
• Eliminar secreciones: drenaje postural, tos incentivada. ²

Intraoperatorio: Monitorización hemodinámica

Los avances en cirugía torácica y en anestesia han reducido la morbilidad, la mortalidad y las complicaciones posteriores a la cirugía, no obstante, siguen siendo una gran preocupación especialmente en pacientes de alto riesgo.

Parámetros hemodinámicos

La monitorización nos permite orientar la terapia y advertir cambios hemodinámicos que puedan poner en peligro el desarrollo de la intervención, así como la vida del paciente.

Para ello, además del volumen sistólico (VS) y el gasto cardíaco (GC), deberemos contar con otros parámetros clásicos y avanzados que nos permitan disponer de una imagen a tiempo real del estado hemodinámico del paciente.

Aporte de oxígeno (DO₂)

El aporte de oxígeno a los tejidos (DO₂) nos permite conocer la cantidad de oxígeno que se suministra al tejido en un minuto y, de esta forma, evitar una incorrecta perfusión a los tejidos que pueda poner en peligro la salud del paciente.

Resistencias vasculares sistémicas (RVS)

También deberemos disponer de información sobre la poscarga, para ello contamos con tres parámetros mediante los cuales podemos conocer las resistencias vasculares periféricas o sistémicas a las que hace frente el ventrículo izquierdo al expulsar la sangre hacia el sistema arterial. Uno de estos parámetros son las resistencias vasculares sistémicas (RVS), que nos informará sobre el componente estático de la postcarga del sistema cardiovascular.

Elastancia arterial (Ea) y elastancia dinámica (PPV/VVS)

Para conocer el componente dinámico o pulsátil de la postcarga del sistema arterial deberemos disponer de la elastancia arterial (Ea) y de la elastancia dinámica (PPV/SVV).

La elastancia arterial (Ea) es el cociente entre los cambios de presión tele sistólica y los cambios de volumen sistólico, analizados desde un punto de vista dinámico. Este parámetro está principalmente relacionado con la elasticidad del sistema arterial.

La elasticidad de las grandes arterias permite que estos vasos se expandan durante la fase de eyección, alojando más sangre, y así asegurar el flujo sanguíneo diastólico en la periferia durante la diástole. Dado que el flujo arterial es cíclico, no constante, este parámetro ofrece información más real del tono arterial comparado con el cálculo de las RVS.

Por su parte, la elastancia dinámica (PPV/SVV) es el cociente entre la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV) durante una sola respiración con presión positiva.

Este parámetro sirve para evaluar el tono arterial dinámico y ayuda al profesional a tomar decisiones sobre el uso precoz, o no, de vasopresores y, de esta forma, orientar e individualizar el tratamiento.

Eficiencia del ciclo cardíaco (CCE)

Por último, la eficiencia del ciclo cardíaco (CCE) también resultaría útil, ya que aporta información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole, es decir, nos indica si el sistema está siendo eficiente.

Son múltiples las razones clínicas por las que el sistema cardiovascular puede ser ineficiente, como hipovolemia, disminución de la contractilidad, aumento de la poscarga, taquicardia, bradicardia, etc.

Independientemente de la causa que lo origine, siempre que observemos valores negativos, nos encontramos ante una alteración global del sistema.

Como veíamos al principio del artículo, la cirugía torácica tiene asociados diferentes riesgos cardiovasculares y respiratorios, por ello, es importante un seguimiento estricto del paciente tanto durante la cirugía como en el postoperatorio.

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Bibliografía

1. M. Alfonso, Anoushka. Agrò, Felice Eugenio. Amar, David.  Ben Amer et al.. (2021). Cohen’s Comprehensive Thoracic Anesthesia (1.a ed.). Edmond Cohen.
2. Ojeda González, José, Paret Correa, Néstor, & Ojeda Delgado, Lianet. (2013). Consideraciones sobre anestesia en cirugía torácica. MediSur, 11(5), 577-598. Recuperado en 02 de diciembre de 2021, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2013000500016&lng=es&tlng=es.
3. Kittnar, Otomar (2011). Cardiac preload: hemodynamic physiology during thoracic surgery. Current Opinion in Anaesthesiology, 24(1), 21–23. doi:10.1097/aco.0b013e328341ab9b 
4. Santiago-Toledo, J., Paredes-Flores, M. A., & Monares-Zepeda, E. (2013). Monitoreo hemodinámico en anestesia. Revista Mexicana de Anestesiología, 36.