La monitorización hemodinámica es una herramienta imprescindible en el paciente crítico. Permite a médicos y enfermeros percibir variaciones hemodinámicas que les alerten de posibles riesgos para la salud del paciente y le sirvan para guiar la terapia.
¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?
- Métodos físico matemáticos vs métodos estadísticos
- Tipos de monitores y sus características
- Monitorización hemodinámica invasiva
- Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva
- Monitorización hemodinámica no invasiva
- Parámetros hemodinámicos avanzados imprescindibles para enfermería
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La monitorización hemodinámica avanzada es una herramienta utilizada en los pacientes críticos para obtener información sobre la fisiopatología cardiocirculatoria y orientar la terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica.
El manejo hemodinámico de los pacientes críticos se basa en el conocimiento de una serie de variables fisiológicas que influyen sobre precarga, postcarga y contractilidad cardíaca, y por tanto sobre el Gasto Cardiaco (GC).
El conocimiento de los parámetros que nos dan los sistemas de monitorización avanzada, el rango de valores óptimos y saber lo que representan es fundamental para la precocidad en la toma de decisiones.
Métodos Físico Matemáticos vs Métodos Estadísticos
En el mercado hay varios sistemas de monitorización avanzada, basados en leyes físicas hemodinámicas y métodos estadísticos:
- Métodos Físicos: mediante termo dilución, dilución de indicador o teoría de las perturbaciones (método P.R.A.M.) son capaces de estimar la impedancia del sistema cardiovascular y determinar el volumen sistólico. Su mayor inconveniente es la invasividad y calibración, salvo en el caso del método P.R.A.M., el cual es un método mínimamente invasivo. Son precisos y fiables ya que están validados para gran número de situaciones clínicas.
- Métodos Estadísticos: basados en el cálculo estadístico en base al muestreo de la presión arterial y sus desviaciones estándar. Utilizan datos de pacientes sanos para corregir los valores obtenidos. No utilizan la impedancia del sistema cardiovascular para el cálculo del volumen sistólico.
Son mínimamente invasivos o no invasivos.
Las variables hemodinámicas se expresan a menudo en relación con el tamaño corporal, siendo el índice más utilizado el área de superficie corporal, que incorpora el peso y la talla.
Estos sistemas, que miden de forma continua el GC, se pueden clasificar también, según sean más o menos invasivos:
- No invasivos: manguitos hinchables digitales o sensores de espectrometría.
- Mínimamente invasivos: mediante canalización de arteria.
- Invasivos: catéter arterial pulmonar.
Todos estos sistemas de monitorización tendrán una serie de parámetros comunes, y otros que serán específicos de cada uno. El montaje de estos también difiere, y para el personal responsable de su montaje y puesta en marcha, es preciso el conocimiento previo de dichos sistemas.
Tipo de monitores y características
Monitorización hemodinámica invasiva
La cateterización de la arteria pulmonar (CAP) es método invasivo que permite monitorizar parámetros hemodinámicos fundamentales para el control del paciente crítico: presión en diferentes cavidades y grandes vasos, cálculo del gasto cardiaco y la saturación venosa mixta.
Se trata de un gold standard capaz de ofrecer la información hemodinámica del paciente con una alta precision, su principal problema es su alta invasividad, no siendo posible su utilización en todos los pacientes.
El uso de CAP implica la inserción invasiva de un catéter de múltiples lúmenes de gran calibre en la arteria pulmonar, lo cual puede provocar complicaciones como:
- Rotura de la arteria pulmonar.
- Bloqueo de rama derecha.
- Bloqueo cardíaco completo.
- Sepsis relacionada con el catéter.
Monitorización hemodinámica mínimamente invasiva
La monitorización hemodinámica mínimamente invasiva nos ofrece más variabilidad de sistemas de monitorización, como el sistema PiCCO2 pulsion®, EV1000 Volume View®, Lidcoplus®, PRAM-Mostcare®, Flotrac®/Vigileo®, pulisoflex proAQT®, Acumen IQ®, etc…
Estos sistemas difieren en distintos aspectos:
- Forma de calcular el volumen sistólico a través de la onda de pulso arterial.
- Algoritmos utilizados.
- Modo de calibración.
- Lugar de canulación arterial.
- Parámetros analizados.
- Exactitud con la que determinan el GC.
Uno de los aspectos más importantes es el tipo de cálculo empleado para obtener el volumen sistólico (VS). Como hemos visto anteriormente, por una parte, existen monitores que utilizan las leyes de la física clásica (ley de Otto Frank y ley de Stewart Hamilton) frente a los que utilizan métodos estadísticos (Langewouters, curtosis, corrección estadística con datos de pacientes sanos).
Monitorización hemodinámica no invasiva
La monitorización hemodinámica no invasiva se caracteriza por la detección del volumen sistólico a través de electrodos cutáneos: Nicom ®, Aesculon ®, Clearsight ®.
Parámetros hemodinámicos avanzados
La variabilidad en los parámetros que cada sistema de monitorización ofrece hace que sea importante planificar cual es el más apropiado para cada paciente.
Dentro de las variables hemodinámicas principales que nos aportan los sistemas de monitorización avanzada tenemos:
- Flujo: Volumen sistólico (VS) y Gasto Cardiaco (GC).
- Precarga: Variación de la presión del pulso (PPV) y la Variación del volumen sistólico (VVS)
- Contractibilidad: tenemos una derivada presión /tiempo (dP/dT) e índice de contractilidad (ICON).
- Eficiencia: ciclo de eficiencia cardiaco (CCE).
- Poscarga: las variables que aparecen en los monitores suelen ser la resistencia vascular sistémica (SVR) y la elastancia dinámica (PPV/VVS).
A continuación, analizaremos cada uno de estos parámetros de manera individualizada.
Parámetros de flujo
El volumen sistólico (VS) y el gasto cardíaco (GC) aportan información sobre el flujo, es decir, cómo se está distribuyendo la sangre alrededor del cuerpo.
Parámetros de precarga
La variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (VVS) son parámetros de precarga y respuesta a fluidos.
Estos parámetros son muy conocidos y utilizados en la práctica clínica, ya que los podemos encontrar en todos los monitores de gasto cardíaco.
A pesar de que tanto la PPV como la VVS están consideradas un predictor fiable para medir la respuesta al fluido, existen diferencias entre ambos, no aportan exactamente la misma información.
Tanto la PPV como la VVS están relacionadas con el ciclo respiratorio, pero mientras la PPV representa los cambios dinámicos de la presión en este, la VVS lo hace del volumen.
Otra diferencia entre estos parámetros es que mientras la PPV es medida, la VVS es un valor estimado.
Parámetros de contractilidad
dP/dTmax
El dP/dTmax hace referencia a la pendiente máxima del ascenso sistólico de la curva de presión arterial.
Este parámetro está considerado un indicador de la contractilidad del miocardio independiente de la precarga, es decir, cómo se contrae el ventrículo izquierdo en la fase isovolumétrica, antes de que se abra la válvula aórtica.
Por lo tanto, es el momento en el cual, el ventrículo izquierdo, tiene que hacer la máxima fuerza o tener la máxima contractilidad para abrir la válvula aórtica.
Además, cuando observemos valores anti fisiológicos del dP/dTmáx, por encima de 1.6 mmHg/ml., nos indicará la presencia de resonancia arterial.
Índice de contractilidad
El índice de contractilidad aporta información sobre la capacidad del corazón para generar el trabajo.
Parámetros de eficiencia
Ciclo de eficiencia cardiaco (CCE)
La eficiencia del ciclo cardíaco (CCE) nos da información sobre la cantidad de energía que está gastando el sistema cardiovascular en eyectar la sangre en cada sístole. Cuando el sistema es eficiente, el valor es cero.
Son múltiples las razones clínicas por las que el sistema puede ser ineficiente, como hipovolemia, disminución de la contractilidad, aumento de la poscarga, taquicardia, bradicardia, etc.
Independientemente de la causa que lo origine, siempre que observemos valores negativos, nos encontramos ante una alteración global del sistema.
Por ello, cuando observemos que el CCE está alterado, sabremos que algo está pasando en el sistema cardiovascular y deberemos evaluar este dato conjuntamente a parámetros complementarios. De esta forma, podremos analizar la causa que lo origina y orientar el tratamiento.
Parámetros de postcarga
La poscarga es la resistencia vascular periférica o sistémica a la que hace frente el ventrículo izquierdo al expulsar la sangre hacia el sistema arterial.
Resistencia Vascular Sistémica (SVR)
Las resistencias vasculares sistémicas son un parámetro clásico que encontramos en la mayoría de los monitores hemodinámicos. Aporta información sobre el componente estático del sistema cardiovascular.
Para conocer su componente dinámico o pulsátil deberemos disponer de parámetros como la elastancia arterial o elastancia dinámica.
Elastancia dinámica (PPV/VVS)
La elastancia dinámica es el cociente entre la variación de la presión del pulso (PPV) y la variación del volumen sistólico (SVV) durante una sola respiración con presión positiva.
Este parámetro sirve para evaluar el tono arterial dinámico. Además, sirve para orientar e individualizar el tratamiento, ya que es una herramienta útil para tomar decisiones sobre el uso precoz, o no, de vasopresores.
Otros parámetros hemodinámicos, volumétricos y de oxigenación
Se pueden añadir multitud de parámetros tanto hemodinámicos, volumétricos y de oxigenación dependiendo del tipo de monitorización que se use.
Podemos mencionar alguno de suma importancia como:
- Presión arterial media (PAM)
- Presión Arterial Pulmonar (PAP)
- Transporte arterial de oxígeno (DO2)
- Consumo de oxígeno (VO2)
- Saturación venosa mixta de oxígeno (SVO2)
- Volumen global al final de la diástole (GEDV)
- Volumen de sangre intratorácica (ITBV)
- Fracción de eyección global (GEF)
- Agua pulmonar extravascular (EVLW)
- Índice de permeabilidad pulmonar vascular (PVPi)
El conocimiento e interpretación no solo de los datos, si no, de las tendencias de los parámetros, será muy importantes para guiar la actitud terapéutica en situaciones de inestabilidad hemodinámica.
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