El catéter PICC, desde su desarrollo en la década de los 70¹, se ha convertido en un acceso venoso de uso común en pacientes adultos y niños por ser de larga duración, de fácil y rápida inserción y presentar pocas complicaciones.

Frente a las inquietudes sobre un uso inapropiado y el consiguiente potencial de complicaciones, la correcta elección del catéter es un elemento clave. Tal como apuntan algunos estudios^2-9, no solo la elección del material es de importancia, sino que también hay que tener en cuenta el número de luces, que se puede relacionar con riesgos de infección, trombosis y oclusión del catéter.

Para reducir el riesgo de complicaciones las guías recomiendan el uso del PICC con el menor número de lúmenes posible acorde a las necesidades clínicas^10-11.

En la práctica, esta recomendación es difícil de implementar ya que existe una variabilidad en la selección del número de lúmenes  del PICC, y muchas  veces  esta selección consiste en un «por si acaso mejor dos que uno, no vaya a ser que sea necesario^12-13” .

Sin embargo la selección del dispositivo puede deberse a veces a la escasa información que define las indicaciones apropiadas para el uso del PICC de una sola luz (Figura 1) frente al multilumen¹⁴ .

Un estudio reciente, por ejemplo, encontró una considerable variabilidad en el uso del PICC e indicaciones para su uso, así como las complicaciones relacionadas con él en una muestra de 10 hospitales¹⁵. Estos hallazgos han estimulado un mayor enfoque asegurando el uso apropiado del PICC en pacientes hospitalizados, incluyendo las recomendaciones de “elegir adecuadamente el tipo de acceso vascular ^16-17“.

OBSTRUCCIÓN/ OCLUSIÓN

Los PICC de doble y triple luz (Figura 2) se asocian con un aumento de las oclusiones. Dependiendo de la situación clínica, deben preferirse los lúmenes individuales tal y como apuntan las guías de práctica clínica^16-19

La bibliografía describe las tasas de oclusión en PICCs y las relaciona con la elección del número de luces reportando tasas de oclusión que  varían de 7% a 34%, con la formación de la vaina de fibrina como una causa común de oclusión mecánica²⁰.

Barrier et al²¹ examinaron la frecuencia y los tipos de complicaciones en PICC colocados en pacientes pediátricos que reciben antimicrobianos viendo que la complicación más frecuente fue la oclusión. El análisis mostró que los pacientes con PICC de doble lumen experimentaron mayores tasas de complicaciones en comparación con los de un solo lumen.

Bowe-Geddes y Nichols²² describieron el cuidado y mantenimiento del PICC y la identificación y gestión de complicaciones, reconociendo tres causas principales de formación de trombo (conocida como tríada de Virchow):

• lesión de la pared venosa
• estasis / obstrucción
• hipercoagulabilidad

Los autores sugirieron que el diámetro externo del PICC puede contribuir a la lesión de la pared venosa si el vaso no tiene un tamaño suficiente como para poder acomodar el catéter.

TROMBOSIS VENOSA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR (TVES)

No todas las oclusiones derivan en una trombosis venosa de la extremidad superior (TVES), además las oclusiones trombóticas se pueden tratar con agentes antitrombóticos, mientras que la TVES se tratan sintomáticamente o con la extracción del catéter. Se puede iniciar la anticoagulación, previniendo complicaciones adicionales. El número de lúmenes y el tamaño del catéter se han descrito como factores de riesgo para la  formación del trombo²¹.

Zochios et al²² concluyeron que los PICC de mayor tamaño y multilumen demostraron una mayor incidencia de trombosis debido a la turbulencia y al flujo sanguíneo restringido.

Yi et al²³ examinaron los factores de riesgo predictivo para la formación de trombos en pacientes con PICC mediante la utilización de la ecografía. Se observaron otros factores de riesgo de significación estadística, pero los autores concluyeron que el número de lúmenes no era un factor en el desarrollo de la trombosis.

Otros investigadores determinaron que el un mayor diámetro externo del catéter aumenta el riesgo de trombosis venosa. Grove y Pevec²⁴ revisaron los registros de 678 pacientes con PICC. Las tasas de trombosis fueron estadísticamente mayores en los catéteres de mayor diámetro (p = 0,001).

INFECCIÓN

Las directrices del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC)¹⁶ y un ensayo clínico aleatorizado²⁵ indicaron que al comparar catéteres centrales (CVAD) con múltiples lúmenes frente a otros de un solo lumen, los primeros mostraron una mayor incidencia de infecciones.

El problema también se evaluó mediante un metanálisis²⁶ y una revisión que investigó tanto la tasa de colonización como la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (CRBSI) en los CVAD de múltiples lúmenes y en los de un sólo lumen. El metanálisis demostró que los CVAD de múltiples lúmenes no son una variable independiente para una colonización más alta ni para la aparición de CRBSI. La revisión mostró que los hallazgos de cinco estudios aleatorios²⁷ documentaron que, por cada veinte CVAD de lúmenes individuales implantados, se evitaría un CRBSI que se habría producido si se hubieran insertado CVAD de múltiples lúmenes.

Cuando se inserta un CVAD de múltiples lúmenes, se recomienda usar un lumen solo para nutrición parenteral (NTP). De hecho, si entran en contacto emulsiones de nutrientes, agentes farmacológicos o cualquier infusión parenteral de pH diferente, aumenta la posibilidad de precipitados y, por lo tanto, el riesgo de complicaciones infecciosas. Además, las bolsas de nutrición parenteral que contienen lípidos deben infundirse a través del lumen de mayor tamaño para reducir el riesgo de obstrucción del lumen^18-28. Aunque se necesitan estudios adicionales a este respecto, actualmente se prefieren CVAD de un solo lumen, excepto si se necesita un CVAD de múltiples lúmenes para la atención del paciente y sus necesidades¹⁷.

COSTOS

En el estudio de Ratz et al²⁹ se observó que cada vez que se incrementaba en un  5%  el uso de PICC´s de un lumen  se prevenían 0,5 CRBS y 0,5 eventos de trombosis venosa profunda relacionados con  el PICC.

A la vez se ahorraban 23,500$, siendo el ahorro de 119,283 $ al incrementar del 25% al 50% el uso del PICC de un solo lumen (IC del 95%, 74,030$ – 184,170$) por año.

Independientemente de la prevalencia de referencia, un uso del PICC de un solo lumen se asociaría con un ahorro de costos de aproximadamente el 10%.

Resumen

La evidencia científica que ha estudiado las complicaciones relacionadas con el PICC, deja claro que el número de lúmenes SÍ importa y es un factor determinante en el posible desarrollo de complicaciones posteriores.El tamaño del catéter (Fr) debe ser el menor posible que permita administrar sin problemas el tratamiento pautado, acorde a:

–          3 Fr para pacientes pediátricos.

–          4-5 Fr unilumen:  pacientes con necesidad de acceso intravenoso, quimioterapia y antibioterapia de larga duración.

–          4-5 Fr bilumen: para nutrición parenteral (TPN), múltiples infusiones que requieren perfusiones simultaneas, fármacos incompatibles y pacientes en cuidados intensivos.

–          6 Fr triple lumen: para determinados pacientes en cuidados intensivos y en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea (TM0).

A mayor número de lúmenes mayor número de complicaciones como infección, oclusión y trombosis¹⁶ y más rigurosos debemos de ser a la hora de asegurar la permeabilidad del catéter, tratando y manejando cada luz individualmente²⁴.

En lo relativo al tamaño del catéter se ha visto que un menor tamaño es indicativo de mayor riesgo de complicaciones mecánicas³¹ y una mayor probabilidad de obstrucción, siendo la trombosis la complicación más frecuente relacionada con catéteres de mayor tamaño³⁰.

El número de lúmenes del PICC se asocia con complicaciones trombóticas e infecciosas. Puesto que el PICC multilumen NO es necesario en todos los pacientes, debemos limitar su uso a fin de disminuir la morbilidad del paciente, el costo de la atención y erradicar las complicaciones asociadas al mismo.

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