Decidir el sistema de monitorización hemodinámico puede resultar, en ocasiones, complicado. En este artículo, partimos de estudios para comparar el Método P.R.A.M. con los monitores hemodinámicos mínimamente invasivos como FloTrac.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• ¿Qué monitor hemodinámico emplear?
• Invasividad
• Precisión
• ¿Qué dicen los estudios? FloTrac y P.R.A.M. vs ecocardiografía
• Tiempo y facilidad de uso

¿Quieres saber más sobre el método P.R.A.M. y los monitores hemodinámicos mínimamente invasivos? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) cada segundo cuenta. Disponer de información precisa y en tiempo real sobre la función cardiovascular del paciente crítico es crucial, tanto es así, que, en caso contrario, este puede sufrir importantes complicaciones que pongan en peligro su vida.

En este escenario, disponer de un monitor hemodinámico nos ayudará a dirigir nuestro tratamiento, anticipándonos a posibles complicaciones y respondiendo de forma rápida a situaciones de emergencia.

Existen diferentes sistemas de monitorización hemodinámica en el mercado, por lo que decidir el sistema ideal puede resultar, en ocasiones, complicado. Dos de los sistemas relevantes y, en los que nos centraremos en este artículo, son el Método P.R.A.M. y FloTrac.

¿Qué monitor hemodinámico emplear?

Para un correcto seguimiento y optimización del tratamiento es necesario que sea preciso, nos muestre la información a tiempo real y disponga de parámetros hemodinámicos que nos aporten todos los datos que necesitamos sobre el sistema cardiovascular de nuestro paciente.

Por último, también queremos que sea lo menos invasivo posible, ya que, como todos sabemos, a mayor invasividad, el riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con la técnica también aumenta.

Invasividad

Con el paso de los años se ha buscado la forma de conseguir una alta precisión, similar a la de los métodos invasivos, pero a su vez, apostar por una monitorización lo menos cruenta posible.

Aquí aparecen métodos mínimamente invasivos, la principal característica común que encontramos en los sistemas pertenecientes a este grupo son la necesidad de canalizar una arteria periférica, normalmente la radial.³

Tanto FloTrac como el método P.R.A.M. se encuentran en esta categoría. Es decir, su invasividad es media, lo cual nos permitirá reducir las complicaciones asociadas.

Estos sistemas difieren en distintos aspectos:

• Forma de transformar la información proporcionada por la morfología de la presión arterial en el volumen sistólico y en el GC. ²
• Algoritmos empleados. ²
• Calibración. ²
• Lugar de canulación arterial. ²
• Parámetros analizados. ²
• Exactitud con la que determinan el GC. ²

Uno de los aspectos más importantes es el tipo de cálculo empleado para obtener el volumen sistólico (VS).

Precisión: Métodos físicos vs estadísticos

El tipo de cálculo empleado para obtener el volumen sistólico (VS) es de gran relevancia. Por una parte, existen monitores que utilizan las leyes de la física clásica (ley de Otto Frank y ley de Stewart Hamilton) frente a los que utilizan métodos estadísticos (Langewouters, curtosis, corrección estadística con datos de pacientes sanos).

Métodos estadísticos

Estos métodos se basan en el cálculo estadístico en base al muestreo de la presión arterial y sus desviaciones estándar. Utilizan datos de pacientes sanos para corregir los valores obtenidos. No utilizan la impedancia del sistema cardiovascular para el cálculo del volumen sistólico.

Son mínimamente invasivos o no invasivos, lo cual nos permite evitar posibles complicaciones derivadas de la técnica, no obstante, tienen un inconveniente: su precisión es inferior a los basados en métodos físicos debido a que las estimaciones no se realizan sobre datos del propio paciente, si no a partir de datos preestablecidos.

En este grupo encontramos los monitores que estiman el gasto cardíaco utilizando un autocalibrado basado en el algoritmo de Langewouters, entre los que se encuentra FloTrac, a través de este sistema, se compensa el efecto de la compliancia vascular según los datos demográficos de edad, género y superficie corporal, bajo la premisa de que la distensibilidad arterial es mayor en varones, jóvenes y pacientes con mayor superficie corporal. ¹

Métodos físicos

Entre los sistemas basados en métodos físicos encontramos aquellos que emplean la termo dilución, dilución de indicador, los cuales son altamente invasivos. No obstante, en este grupo también encontramos el método P.R.A.M., un método físico que se basa en la teoría de las perturbaciones para estimar la impedancia del sistema cardiovascular y, de esta forma, determinar el volumen sistólico.

Los métodos físicos son precisos y fiables ya que están validados para gran número de situaciones clínicas.

Además, se ha demostrado una correlación significativa entre los datos obtenidos con el método PRAM y los logrados con la termodilución en pacientes hemodinámicamente inestables y sépticos, sin verse afectada la TDTP por los cambios en el tono vascular producidos por fármacos vasoactivos. ²

Como en cualquier método, para disponer de datos exactos, será necesario una buena calidad de la onda de presión arterial. Esto no debería ser un problema, ya que hay sistemas como el método P.R.A.M. que incorporan un filtro electrónico destinado a conseguir una onda de calidad.

FloTrac y P.R.A.M. vs ecocardiografía

En el estudio FloTrac/Vigileo(TM) (third generation) and MostCare(®)/PRAM versus echocardiography for cardiac output estimation in vascular surgery se ponen ambos métodos a prueba. Para evaluar estos sistemas, sus datos se comparan con un método de referencia: la ecocardiografía.⁵

Ecocardiografía

La ecocardiografía, es un método no invasivo, por lo que tiene pocos riesgos para la salud del paciente. Además, aporta una alta precisión, es precisamente por esta razón por lo que se utiliza de forma habitual para comprobar la precisión y exactitud de los sistemas de monitorización hemodinámica.

¿Qué dice el estudio?

Como comentábamos, este estudio compara los resultados obtenidos con FloTrac y P.R.A.M. en pacientes sometidos a cirugía vascular con la ecocardiografía. ⁵

El método P.R.A.M. obtuvo una gran correlación con la ecocardiografía, demostrando que es un sistema fiable para el seguimiento hemodinámico en cirugía vascular. ⁵

Por su parte, FloTrac obtuvo una escasa concordancia en comparación con la ecocardiografía.⁵

Tiempo y facilidad de uso

Como hemos comentado anteriormente, el tiempo es crucial en los pacientes críticos, por lo que es importante contar con sistemas que muestren los parámetros hemodinámicos, de forma rápida y precisa.

Cuando hablamos de tiempo, la sencillez o aparatosidad de conectar el sistema, la frecuencia de muestreo, la necesidad de calibración, o no, ante cada posible variación en los parámetros yla disponibilidad inmediata, latido a latido, de la información hemodinámica, son puntos clave que tener en cuenta, ya que la respuesta del paciente puede ser impredecible y variar en breves instantes.

En la monitorización hemodinámica perioperatoria de pacientes quirúrgicos de alto riesgo, las técnicas de contorno del pulso con transductor de presión estándar aportan beneficios tanto desde el punto de vista ambiental como económico, con respecto a un transductor específico. ⁷

Centrándonos en los métodos analizados en este artículo, el método P.R.A.M. utiliza un transductor de presión estándar, mientras FloTrac emplea uno específico. ⁷

Si hablamos de calibración, los monitores mínimamente invasivos precisan de calibración interna, mientras el método P.R.A.M. no tiene necesidad de calibración, ni interna ni externa, con el consiguiente ahorro de tiempo.⁶

Por otra parte, el Método P.R.A.M. es el único sistema PWA (Pulse wave análisis) no calibrado. Se trata de un dispositivo que se basa en leyes físicas/matemáticas para calcular, latido a latido, la impedancia cardiovascular, clave para el cálculo del gasto cardíaco. Solamente precisa una onda de presión arterial de calidad, la cual gracias al filtro electrónico que incorpora es muy sencillo conseguir.⁸

Otra diferencia es que, mientras dispositivos como FloTrac precisan fungible específico, en el caso del método P.R.A.M. no es así.

La monitorización hemodinámica es vital para nuestros pacientes, principalmente en aquellos ingresados en la unidad de críticos o sometidos a grandes cirugías. Encontrar el sistema ideal no es fácil, ya que depende diversos factores, como la precisión o invasividad del método, la experiencia y capacitación del personal, la disponibilidad de recursos y tecnología, así como las características del paciente y las condiciones clínicas específicas.

Conocer las peculiaridades y funcionamiento de cada sistema nos ayudará a tomar la mejor decisión en cada caso y, por consiguiente, realizar un seguimiento y tratamiento óptimo de nuestros pacientes, minimizando los riesgos y mejorando el pronóstico.

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Bibliografía

1. Uña Orejón, R., Altit Millán, E., Aguar Fernández, M., & Ureta Tolsada, M. P. (2016). Paraganglioma productor de catecolaminas en una paciente con síndrome de Eisenmenger y ventrículo único. Interés de la administración de óxido nítrico y monitorización hemodinámica mínimamente invasiva. Revista espanola de anestesiologia y reanimacion, 63(3), 172–176. https://doi.org/10.1016/j.redar.2015.06.009
2. Mateu Campos, M., Ferrándiz Sellés, A., Gruartmoner De Vera, G., Mesquida Febrer, J., Sabatier Cloarec, C., Poveda Hernández, Y., & García Nogales, X. (2012). Técnicas disponibles de monitorización hemodinámica. Ventajas y limitaciones. Medicina Intensiva, 36(6), 434–444. https://doi.org/10.1016/j.medin.2012.05.003
3. Almela Quilis, Amadeo. Millán Soria, Javier. Alonso Íñigo, José Miguel. García Bermejo, Pedro. (2015). Monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva en el paciente crítico en los servicios de urgencias y emergencias. Emergencias 2015;27:00-00
4. Moreno Yangüela, Mar. Conthe Gutiérrez, Pedro. (2003). Utilidad y limitaciones de la ecocardiografía en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca: disfunción sistólica y diastólica. Revista Clínica Electronica en Atención Primaria.
5. Romagnoli, S., Ricci, Z., Romano, S. M., Dimizio, F., Bonicolini, E., Quattrone, D., & De Gaudio, R. (2013). FloTrac/Vigileo(TM) (third generation) and MostCare(®)/PRAM versus echocardiography for cardiac output estimation in vascular surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 27(6), 1114–1121. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2013.04.017
6. Kouz, K., Scheeren, T. W. L., de Backer, D., & Saugel, B. (2021). Pulse wave analysis to estimate cardiac output. Anesthesiology, 134(1), 119–126. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003553
7. Michard F, Futier E, Desebbe O, Biais M, Guinot PG, Leone M, Licker MJ, Molliex S, Pirracchio R, Provenchère S, Schoettker P, Zieleskiewicz L. Pulse contour techniques for perioperative hemodynamic monitoring: A nationwide carbon footprint and cost estimation. Anaesth Crit Care Pain Med. 2023 May 5;42(5):101239. doi: 10.1016/j.accpm.2023.101239. Epub ahead of print. PMID: 37150442.
8. Thomsen KK, Kouz K, Saugel B. Pulse wave analysis: basic concepts and clinical application in intensive care medicine. Curr Opin Crit Care. 2023 Jun 1;29(3):215-222. doi: 10.1097/MCC.0000000000001039. Epub 2023 Apr 4. PMID: 37078625.