La monitorización hemodinámica reduce la morbimortalidad y nos permite dirigir el tratamiento al conocer el estado hemodinámico del paciente.

No obstante, su uso no está exento de riesgos, especialmente cuando se considera la naturaleza invasiva de estos procedimientos y sus complicaciones asociadas.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• Sistemas de monitorización hemodinámica
• Ecocardiografía
• Termodilución o dilución de indicador
• ¿Existe alternativa? Método P.R.A.M.

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Las estimaciones sugieren que, en los países de altos ingresos, las complicaciones posoperatorias ocurren en hasta un 20% de los pacientes y la mortalidad a corto plazo varía del 1 al 4 %.¹

La monitorización hemodinámica es imprescindible en multitud de patologías, así como la cirugía y el postoperatorio. Está comprobado que su uso reduce la morbimortalidad y nos permite dirigir el tratamiento al conocer el estado hemodinámico del paciente.

No obstante, su uso no está exento de riesgos, especialmente cuando se considera la naturaleza invasiva de estos procedimientos y sus complicaciones asociadas.²

Sistemas de monitorización hemodinámica

Entre los sistemas de monitorización más valorados por su alta precisión son la ecocardiografía y la termodilución.

A pesar de ello, ambos métodos tienen algunas limitaciones y riesgos asociados.

Ecocardiografía

La ecocardiografía, es un método no invasivo, por lo que tiene pocos riesgos para la salud del paciente, además aporta una alta precisión; no obstante, como cualquier método, tiene sus limitaciones. Los problemas más habituales son:

• Falta de disponibilidad. ⁴
• Variabilidad de los parámetros. ⁴
• Mala reproducibilidad de las determinaciones cuando el observador no está bien cualificado. ⁴
• Falta de correlación precisa entre las diversas técnicas. ⁴

Termodilución o dilución de indicador

Los sistemas de monitorización basados en el análisis del contorno del pulso pueden clasificarse según el tipo de cálculo que realizan para obtener el volumen sistólico. Existen monitores que utilizan las leyes de la física clásica frente a los que utilizan métodos estadísticos.

Los métodos físicos son más precisos y fiables y están validados para gran número de situaciones clínicas. Es este grupo encontramos aquellos que emplean la termodilución o dilución de indicador, los cuales son altamente invasivos y, por tanto, presentan un gran número de complicaciones.

Sin embargo, en este grupo también está el método P.R.A.M. que, como veremos a continuación, a pesar de ser mínimamente invasivo presenta una alta precisión.

Volviendo a los sistemas de termodilución, utilizan la ecuación de Stewart-Hamilton para calcular el gasto cardiaco y, para ello, es precisa la infusión de un bolo, a distinta temperatura que la de la sangre, normalmente suero salino isotónico.¹¹

Este bolo de suero se debe inyectar con rapidez y suavidad, en menos de 4 segundos, en caso de prolongarse en el tiempo la inyección podemos tener un falso bajo gasto cardíaco. El volumen de suero utilizado en la inyección es de 10 ml, pero en situaciones de restricción importante de líquidos se puede hacer con 5 ml. ¹¹

El suero se debe administrar durante la fase de espiración del ciclo respiratorio para evitar variaciones significativas de la presión intratorácica que den valores erróneos de gasto cardíaco. ¹¹

Por su parte, para la dilución de indicador se utiliza una pequeña cantidad de una sustancia de baja toxicidad y vida media corta como puede ser indocianina o litio en el caso de la dilución de indicador.

Partiendo de la premisa, introducida por la terapia guiada por objetivos (GDT), se debe realizar una administración de fluidos de “balance cero”, es decir, evitar infundir volúmenes innecesarios que podrían dañar a los pacientes sometidos a una cirugía mayor. Tanto es así que se desaconseja cualquier método que consista en la administración de bolos repetidos que puedan llevar a una sobrecarga de fluidos. ⁶

La terapia guiada por objetivos (GDT), según diversos estudios, permite reducir la morbimortalidad y el tiempo de hospitalización. ⁷ Por lo que, la calibración del sistema de monitorización mediante termodilución o dilución de indicador podría tener consecuencias en algunos pacientes especialmente susceptibles a una sobrecarga de fluidos.

Por último, este sistema requiere de accesos vasculares más gruesos y de una recalibración en situaciones de inestabilidad. ⁵

¿Cuál sería la alternativa? Método p.r.a.m.

Como hemos comentado anteriormente, entre los sistemas de monitorización que emplean las leyes de la física clásica encontramos aquellos basados en la ley de Stewart Hamilton que son los sistemas de termodilución o dilución de indicador y, por otro lado, los basados en la ley de Otto Frank, donde encontramos el método P.R.A.M.

Estos sistemas son altamente precisos ya que son capaces de calcular la estimar la impedancia del sistema cardiovascular y determinar el volumen sistólico a partir de la onda, obteniéndose datos fieles a la realidad hemodinámica del paciente.

No obstante, como hemos visto no todo son ventajas y estos sistemas presentan algunos inconvenientes principalmente relacionados con su alta invasividad y todos los riesgos que ello conlleva para la salud del paciente.

Por su parte, el método P.R.A.M., a diferencia de los de termo dilución o dilución de indicador, es mínimamente invasivo, por lo que se evitan muchas de las posibles complicaciones que pueden surgir debido a la monitorización.

Este sistema estima los valores de la Z latido a latido, ofreciendo parámetros clásicos, pero también otros más avanzados como el Ciclo de Eficiencia Cardiaca (CCE) o el dp/dt máx.

Además, se ha demostrado una correlación significativa entre los datos obtenidos con el método PRAM y los logrados con la termodilución en pacientes hemodinámicamente inestables y sépticos, sin verse afectada la TDTP por los cambios en el tono vascular producidos por fármacos vasoactivos.⁹

También existen estudios donde se compara el método P.R.A.M. con la ecocardiografía, al igual que con el sistema anterior, la correlación también es alta, por lo que es una gran alternativa cuando no está disponible este método.¹⁰

El inconveniente de este método es la necesidad de una buena calidad de la onda de presión arterial para disponer de datos exactos. Este problema se puede solucionar llevando a cabo una serie de maniobras sencillas que nos permitan evitar que nuestra onda presente fenómenos de resonancia o amortiguación.

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Bibliografía

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8. Cannesson, M., Ramsingh, D., Rinehart, J., Demirjian, A., Vu, T., Vakharia, S., Imagawa, D., Yu, Z., Greenfield, S., & Kain, Z. (2015). Perioperative goal-directed therapy and postoperative outcomes in patients undergoing high-risk abdominal surgery: a historical-prospective, comparative effectiveness study. Critical care (London, England), 19(1), 261. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0945-2
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