Muchos pacientes con reservorios implantados sufren complicaciones por obstrucciones. Estas, a su vez, pueden interrumpir tratamientos, causar infecciones, trombosis, dolor e incluso aumentar los costes hospitalarios. En la mayoría de los casos, la causa principal es no aplicar correctamente la técnica de presión positiva al retirar la aguja Huber.

Además, tanto las guías clínicas como diversos estudios internacionales coinciden en que aplicar presión positiva al retirar la aguja Huber es esencial para evitar el reflujo de sangre y conservar la permeabilidad del catéter. No obstante, utilizar únicamente un bioconector, como se hace habitualmente en los catéteres PICC o Midline, no es suficiente. Esto se debe a que el diseño específico del reservorio implantado requiere una técnica distinta, más precisa y adaptada a sus características.

Si no tienes mucho tiempo aquí te dejamos un resumen de 1 minuto de lectura:

• La técnica de presión positiva es crucial para la prevención de obstrucciones en el reservorio.
• Las guías clínicas destacan la importancia de generar presión positiva durante la retirada de la aguja Huber, ya que, de no aplicarse correctamente, pueden surgir diversas complicaciones clínicas que afectan la funcionalidad del reservorio.
• Las oclusiones son una de las complicaciones más comunes asociadas a los reservorios venosos centrales totalmente implantables. La incidencia de estas oclusiones varía según los estudios y las poblaciones de pacientes.
• Aplicar correctamente esta técnica evita complicaciones graves, reduce costes hospitalarios, mejora la experiencia del paciente y aumenta la eficacia del equipo de enfermería.

PRESIÓN POSITIVA AGUJAS HUBER

La técnica de presión positiva está íntegramente relacionada con las oclusiones del catéter

Las oclusiones son una de las complicaciones más comunes asociadas a los reservorios venosos centrales totalmente implantables. La incidencia de estas oclusiones varía según los estudios y las poblaciones de pacientes.

Según una revisión sistemática, las complicaciones trombóticas —dentro de las cuales se incluyen las oclusiones— representan aproximadamente el 6,17% de los casos, mientars que las oclusiones no trombóticas se sitúan en torno al 3,6%, lo que evidencia la relevancia de ambas en la práctica clínica “Complications of Totally Implanted Central Venous Access Devices”: A.M. Ramaswamy, S.S. George, R.S. Shankar, et al. (2017)

Otro estudio reportó que las complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales, que abarcan las oclusiones; tienen una frecuencia que oscila entre el 2% y el 15%. “Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales” A. López, M.J. Pérez, R. García, at al. (2013)

Y por último, otro estudio más sobre reservorios venosos centrales totalmente implantables en pacientes oncológicos encontró que la incidencia de complicaciones, incluyendo oclusiones; varía entre el 3% y el 30%, dependiendo de factores como la técnica de implantación y el mantenimiento del dispositivo. “Incidence of Complications in Cancer Patients with Totally Implanted Venous Access Devices” P. González, L. Martínez, V. Silva, et al. (2015)

CONSECUENCIAS DE LAS OCLUSIONES EN RESERVORIOS

La obstrucción impide el flujo adecuado de medicamentos, quimioterapia, líquidos o nutrientes administrados a través del reservorio, lo que puede interrumpir la administración de estos tratamientos esenciales.

Además, la obstrucción puede estar relacionada con otras complicaciones graves, como infecciones o formación de coágulos de sangre, lo que podría derivar en:

• Trombosis venosa: La obstrucción puede desencadenar la formación de coágulos dentro del reservorio o en las venas adyacentes.
• Infección: La dificultad para drenar adecuadamente puede aumentar el riesgo de infecciones, tanto en el sitio del reservorio como en el torrente sanguíneo (bacteriemia).

Los pacientes pueden experimentar dolor e incomodidad en el área donde se encuentra implantado el reservorio, especialmente si la obstrucción es causada por un coágulo o material extraño.

Así como la obstrucción también puede dificultar la extracción de sangre para análisis clínicos, lo que afecta las pruebas de monitoreo de los tratamientos y la condición general del paciente.

En muchos casos, la obstrucción de un reservorio requiere procedimientos adicionales para restaurar el flujo, como:

• Uso de agentes trombolíticos (fármacos para disolver coágulos).
• Manipulación o reemplazo del dispositivo.
• Cirugía en casos graves de obstrucción o infección.

Si las obstrucciones no se tratan adecuadamente pueden conllevar un mayor riesgo de complicaciones a largo plazo, ya que una obstrucción persistente puede generar complicaciones crónicas, como el daño a las venas o la necesidad de un reemplazo del reservorio, lo que implica un riesgo adicional durante el proceso quirúrgico.

Así pues, cuando se produce una obstrucción en este tipo de catéteres, el equipo de enfermeras debe emplear tiempo revertir esta complicación, lo cual, supone un incremento en los costes laborales y una menor disponibilidad de personal para atender a otros pacientes. Así como puede incrementar el tiempo necesario para intentar resolver el problema o por complicaciones asociadas, como infecciones o trombosis, añadiendo más tiempo de hospitalización al paciente.

Resolver la obstrucción requiere el uso de fármacos trombolíticos o la realización de procedimientos mecánicos, como aspiraciones o maniobras bajo control radiológico, lo que añade gastos por el uso de equipos y personal especializado.

Y en caso de que la obstrucción no pueda solucionarse, es necesario retirar el reservorio mediante un procedimiento quirúrgico. Esto implica costes derivados del quirófano, anestesia, honorarios médicos y la adquisición e implantación de un nuevo dispositivo.

REVISIÓN DE LOS CUESTIONARIOS DE SISTEMAS DE ACCESO VENOSO TOTALMENTE IMPLANTADOS 2020, Patricia Cerrato Sáez, enfermera de emergencias.

La incidencia de oclusiones en los reservorios torácicos varía según las prácticas clínicas y el manejo de dispositivos. Aunque no se dispone de un porcentaje exacto en las fuentes consultadas, se reconoce que la mayoría de los incidentes relacionados con estos reservorios están asociados al incumplimiento de las buenas prácticas de colocación y uso. Por lo tanto, muchas de las complicaciones mecánicas, incluyendo las oclusiones, pueden evitarse siguiendo las directrices adecuadas.

¿CUÁLES SON LAS ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LAS OCLUSIONES?

Las guías, como es el caso del manual de GAVeCeLT 2024 señala que otro aspecto importante en la prevención de las oclusiones es la adopción de NFC (conectores sin aguja) de presión neutra, con el fin de evitar el reflujo de sangre dentro del catéter en el momento de la desconexión de la línea venosa. En situaciones donde no es posible utilizar este tipo de tapones de presión neutra (por ejemplo, cuando se retira una aguja Huber de un puerto), es necesario emplear maniobras que mantengan una “presión positiva” dentro del sistema.

Hoy en día, el uso de NFC, conectores sin aguja o bionectores; es un estándar ampliamente aceptado en el manejo de catéteres centrales y periféricos como PICC o Midline. Su implementación ha transformado las prácticas en acceso vascular, minimizando riesgos asociados como infecciones, trombosis y obstrucciones.

Estos conectores NFC tienen una serie de beneficios como:

1. Prevención de accidentes laborales: Se elimina el uso de agujas, reduciendo el riesgo de pinchazos accidentales que pueden causar exposiciones a infecciones.
2. Reducción del riesgo de infecciones: Son dispositivos cerrados que ayudan a prevenir la contaminación bacteriana del catéter, protegiendo el acceso vascular de infecciones intraluminales.
3. Mantenimiento de la permeabilidad del catéter: Los bionectores de presión neutra previenen el reflujo de sangre hacia el catéter, lo que reduce el riesgo de obstrucciones y trombosis.
4. Facilidad en la administración de medicamentos: Permiten la administración repetida de medicamentos y fluidos sin necesidad de manipular el catéter, lo que minimiza el riesgo de contaminación y aumenta la eficiencia.
5. Mejora en la seguridad del paciente: Su diseño asegura que el catéter esté sellado de manera segura durante todo el proceso de tratamiento, reduciendo el riesgo de que el paciente sufra complicaciones por un catéter no adecuado.
6. Reducción del coste de complicaciones: Al prevenir infecciones y complicaciones como la obstrucción de los catéteres, el uso de bionectores ayuda a reducir costes asociados con tratamientos adicionales y hospitalizaciones por complicaciones.
7. Simplicidad y eficiencia: Son fáciles de usar y permiten una manipulación rápida y segura del acceso vascular, lo que mejora la eficiencia en el trabajo del personal sanitario.

¿POR QUÉ REALIZAR LA PRESIÓN POSITIVA EN LA EXTRACCIÓN DE LA AGUJA HUBER?

Al retirar la aguja existe un retorno y al terminar de desconectarla vuelve de nuevo ese fluido

Al retirar la aguja Huber del puerto, se genera un vacío en el interior del reservorio. Esto provoca una presión negativa inmediata. Este cambio ocurre porque el volumen del reservorio aumenta de forma repentina, sin que haya un reemplazo inmediato del fluido.

Como consecuencia, se crea un gradiente de presión. Esto ocurre porque la presión venosa del paciente es mayor que la del reservorio. Por ello, la sangre fluye desde el sistema venoso hacia el reservorio con el objetivo de equilibrar las presiones.

Este fenómeno puede explicarse mediante la redistribución de fluidos en sistemas cerrados. En estos sistemas, el fluido tiende a moverse para mantener el equilibrio energético interno.

El retorno de sangre residual tras la extracción de la aguja Huber puede provocar un riesgo de oclusión

Mientras la aguja permanece en el reservorio, el sistema se mantiene equilibrado. Sin embargo, al retirarla, el volumen interno aumenta y no hay fluido que lo compense. Como resultado, se genera una presión negativa. Esta presión provoca la aspiración de sangre desde el sistema venoso, con el fin de igualar las presiones.

Este fenómeno es precisamente lo que los bioconectores evitan en los catéteres PICC y Midline. No obstante, no pueden evitarlo en los reservorios ni en las agujas Huber. Por esta razón, las guías clínicas indican que, en estos casos, es necesario aplicar presión positiva mediante una técnica específica.

Según manuales como el “Vessel Healthand Prevention: The Right Approach for Vascular Access” 2019, Nancy L. Moreau, en colaboración de sociedades: AVA, NIVAS, ISP y AVAS. La técnica de presión positiva al desconectar las agujas Huber o conectores sin aguja (NFC) es esencial para reducir el reflujo. La técnica consiste en aplicar presión continua al émbolo de la jeringa al finalizar el lavado y antes de su retirada. Al aplicar esta presión, se evita el retorno de sangre hacia el lumen del catéter. Esto ayuda a mantener su permeabilidad y, además, reduce el riesgo de oclusiones.

Otra técnica efectiva es el clampado, que se realiza justo antes de inyectar el último milímetro de la solución de lavado. Esta técnica asegura un flujo positivo constante, cerrando el catéter para prevenir que el flujo sanguíneo regrese a la punta del catéter. Una práctica particularmente útil si se dispone de clamps externos en el catéter.

El procedimiento incluye:

• Inyección con presión positiva: Durante el lavado final con una jeringa de 10 ml, se mantiene una presión constante en el émbolo. Esto asegura un flujo continuo y evita el efecto rebote.
• Clampado en el momento adecuado: Cuando se está a punto de inyectar el último milímetro de la solución de lavado, es necesario cerrar (clampar) el catéter antes de retirar la jeringa. Además, es fundamental realizar esta acción sin detener el flujo de la solución.

Hay estudios que demuestran que la introducción de las agujas de presión positiva reduce el porcentaje de reflujo de sangre en los catéteres. Del mismo modo hay estudios que se demuestran su costo-efectividad.

Se debe aplicar presión positiva al retirar las agujas Huber. El uso del bioconector, por sí solo, no es suficiente. Para evitar el reflujo, se necesita una aguja especial o una técnica específica, junto con un uso y mantenimiento adecuados.

Por tanto, ¿por qué aplicar la presión positiva?

Aplicar la técnica de presión positiva en la retirada de la aguja Huber no es solo una recomendación técnica, sino una medida esencial para garantizar la seguridad del paciente y la funcionalidad del reservorio venoso implantado. Esta técnica previene el reflujo de sangre hacia el catéter, evitando así una de las principales causas de oclusión.

A diferencia de otros dispositivos como los PICC o Midline, donde los bioconectores de presión neutra son suficientes, los reservorios requieren una intervención activa. El diseño del reservorio genera un vacío al retirar la aguja, lo que provoca una presión negativa que puede aspirar sangre hacia el sistema. Si no se compensa con presión positiva, se incrementa el riesgo de trombosis, infecciones, fallos en el tratamiento y costes hospitalarios adicionales.

Por tanto, la presión positiva no solo mantiene la permeabilidad del catéter, sino que también reduce complicaciones, evita procedimientos invasivos y mejora la eficiencia del equipo sanitario. Su correcta aplicación debe integrarse como parte fundamental de los protocolos de enfermería en el manejo de accesos venosos implantados.

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BIBLIOGRAFÍA

“Complications of Totally Implanted Central Venous Access Devices”: A.M. Ramaswamy, S.S. George, R.S. Shankar, et al. (2017)

“Complicaciones mecánicas de los accesos venosos centrales” A. López, M.J. Pérez, R. García, at al. (2013)

“Incidence of Complications in Cancer Patients with Totally Implanted Venous Access Devices” P. González, L. Martínez, V. Silva, et al. (2015)

Revisión de los cuestionarios de sistemas de acceso venoso totalmente implantados 2020, Patricia Cerrato Sáez, enfermera de emergencias.

Raccomendazioni I GAVeCeLT per la indicaziones, l’impianto e la gestione del dispositivi per acceso venoso, 2024, Dr. Mauro Pittiruti y Giancarlo Scoppettuolo

“Vessel Healthand Prevention: The Right Approach for Vascular Access” 2019, Nancy L. Moreau, en colaboración de sociedades: AVA, NIVAS, ISP y AVAS

Lapalu J et al., Totaly Implantable Port Management: Impacto f positive pressure during needle withdrawal on catheter tip occlusion, JVA 2010

Levert et al., A randomized experimental comparison of two safety Huber needles (HN) allowing manual or automatic positive pressure during needle removal: effect on the distal catheter reflux, WoCoVA congress 2024

Tournoud, M, et al. (2013). Impact économique et organisationnel de l’utilisation systématique d’une aiguille de Huber sécurisée à retrait unimanuel (HSU). Hospital Saint-Louis, APHP, Université Denis-Diderot, Paris 7, Francia.