“¿Y si ese litro extra de suero que administraste ayer está ahora afectando el cerebro, los pulmones o los riñones de tu paciente?”
En el contexto de las unidades de cuidados intensivos, donde cada intervención marca una diferencia, la congestión por fluidos se ha convertido en un enemigo silencioso. A menudo subestimada, esta acumulación puede agravar el fallo multiorgánico, prolongar la estancia y aumentar la mortalidad.
En este artículo exploramos, a partir de las indicaciones del Dr. Wong en VYHEMDAYS 2025, el desafío de la congestión y el paciente con sobrecarga de fluidos.
Un enemigo silencioso: la visión sesgada de los fluidos
Tradicionalmente, en medicina intensiva, hemos puesto un énfasis excesivo en la administración de fluidos y, quizás, demasiado poca atención en su retirada.
La realidad es que el exceso de fluidos es un problema grave. Solemos asociarlo con los sistemas respiratorio y cardiovascular, pero su impacto negativo se extiende a todos los demás sistemas orgánicos, incluyendo el sistema nervioso central, los riñones, el abdomen…
Los datos son contundentes: un balance hídrico positivo sostenido después de las 48 horas en la UCI se asocia a un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad, estancias hospitalarias más prolongadas y mayor tiempo de ventilación mecánica.
La acumulación de fluidos no es un simple exceso de volumen, sino un agente lesivo que afecta directamente a órganos clave. Por ello, es fundamental cambiar nuestra perspectiva y abordarlo proactivamente.
La congestión y sus consecuencias
Para poder abordar la acumulación de fluidos y la congestión, primero debemos saber a qué estamos haciendo referencia exactamente. Y es que gran parte del problema reside en la terminología.
A menudo, usamos términos como «sobrecarga de fluidos», «hipovolemia» o «hiperhidratación» de manera intercambiable, pero no son sinónimos exactos. Aclarar estos términos es el primer paso para una mejor toma de decisiones:
- Acumulación de Fluidos: Se define como un aumento del peso corporal en relación con el peso de admisión, un aumento absoluto real del peso corporal, o un aumento relativo del balance de fluidos acumulado.
- Síndrome de Acumulación de Fluidos (FAS): Es el término que describe la presencia de cualquier grado de acumulación de fluidos que tenga un impacto negativo en la función de los órganos diana. Aquí, el fluido ya no es solo una cantidad; está activamente causando daño.
La respuesta a fluidos y la necesidad de administrarlos no son lo mismo.
“Solo porque un paciente sea respondedor a fluidos, no significa que los necesite”
Esta frase desafía uno de los pilares más asumidos de la reanimación y hace que entre en juego un concepto fundamental: la «tolerancia a fluidos».
¿Menos es más?: Fluidoterapia en la sepsis y el shock séptico
¿Tolerancia o respuesta a fluidos?
La respuesta a fluidos se refiere a que el paciente reacciona tras la administración de un fluido, la tolerancia implica cómo el organismo los soporta sin efectos adversos. Investigaciones recientes sugieren que ambos estados pueden coexistir, poniendo sobre la mesa cuatro fenotipos distintos:
- Respondedor y Tolerante
- Respondedor pero Intolerante
- No Respondedor y Tolerante
- No Respondedor e Intolerante
Por tanto, el problema no es la tolerancia o respuesta a volumen en sí mismo, sino cómo las interpretamos y actuamos en consecuencia, especialmente la idea errónea de que la respuesta a fluidos siempre significa la necesidad de administrarlos. Debemos modificar la estrategia de manejo para evitar el impacto negativo de la acumulación de fluidos, la intolerancia al volumen acumulado.
6 indicadores de respuesta al fluido
El impacto clínico de la congestión
La acumulación de fluidos tiene un impacto negativo en todos los sistemas orgánicos:
- Respiratorio: Edema pulmonar, derrame pleural…
- Sistema Nervioso Central: Edema cerebral, deterioro cognitivo…
- Gastrointestinal/Visceral: Ascitis, edema intestinal…
- Cardiovascular: Edema miocárdico, disfunción diastólica…
- Renal: Edema intersticial renal, aumento de la presión venosa rena…
- Hepático: Congestión hepática, deterioro de la función sintética…
- Pared Abdominal y Tejidos Blandos: Edema tisular, mala cicatrización de heridas…
Por este motivo, es clave saber cómo podemos diagnosticar la congestión y determinar cuándo nuestro paciente necesita y debe recibir fluidos.
Un enfoque multimodal
Para poder diagnosticar la congestión y determinar la tolerancia a fluidos, debemos tener en cuenta una evaluación multimodal que combine la medición de la acumulación de fluidos con el impacto en la función de los órganos. Es decir, no basta con un solo parámetro. Algunos de los parámetros clave son:
- Parámetros clínicos: peso corporal, relleno capilar alterado, edema con fóvea…
- Parámetros bioquímicos: niveles bajos de albúmina, lesión renal aguda (AKI)…
- Parámetros imagenológicos: radiografía de tórax o ecografía para detectar derrames pleurales, edema pulmonar (las famosas “líneas B”)
- Parámetros hemodinámicos: baja variación de la presión de pulso (VPP) o volumen sistólico (VVS)
Una vez que hemos diagnosticado la acumulación de fluidos y su impacto, entramos en la fase E del concepto ROSE: Evacuación. La realidad es que existe una gran variabilidad en cómo los clínicos abordamos esta «desreanimación activa».
La «desreanimación» proactiva y agresiva
Destacar el estudio Radar 2, cuyos resultados demostraron que era factible y seguro alcanzar un balance hídrico negativo de hasta 3000ml diarios con estrategias agresivas y guiadas. Aunque no puedo medir la mortalidad, abrió la puerta a un nuevo concepto: desreanimar activamente para prevenir el daño progresivo por congestión.
Claves para cambiar la práctica clínica
Una vez expuesta la problemática y factores implicados, existen diferentes cambios que podemos aplicar para mejorar nuestra práctica clínica.
- Evitar el término “sobrecarga de fluidos”. En su lugar, emplear conceptos medibles como la acumulación de fluidos.
- Medir la “acumulación de fluidos”. Comprender el Síndrome de Acumulación de fluidos (FAS) como cualquier grado de acumulación de fluidos que tenga un impacto negativo en la función de órganos diana.
- Enfoque multimodal. Un diagnóstico integral es requerido para diagnosticar la congestión, evaluando la medición de acumulación de fluidos y su impacto en los órganos. Para ello deben emplearse parámetros clínicos, bioquímicos…
- Seguir investigando
Reconocer que la respuesta y tolerancia a fluidos pueden coexistir y que debemos evaluar al paciente en cuatro grupos fenotípicos diferentes contribuirá a evitar la administración innecesaria de fluidos, incluso si el paciente es respondedor. Parte de la solución radica en un cambio de paradigma: pasar de un enfoque reactivo de solo dar fluidos a un enfoque proactivo de entender la tolerancia al volumen y actuar en consecuencia.
La gestión de fluidos de fluidos continúa evolucionando. Ya no se trata solo de «dar» fluidos, sino de entender la tolerancia a volumen y reconocer que respuesta y tolerancia no siempre van de la mano.
La congestión de órganos es una amenaza real y devastadora para nuestros pacientes. Necesitamos un enfoque multimodal para diagnosticarla, y, cuando sea necesario, una desreanimación proactiva y agresiva puede ser la clave para mejorar los resultados de nuestros pacientes, aunque sigue siendo necesaria mucha investigación al respecto. Se trata de un campo en constante evolución, por lo que debemos seguir aprendiendo, investigando y optimizando el cuidado de nuestros pacientes.
Si quieres descubrir la ponencia del Dr. Wong al completo, todavía puedes inscribirte a la versión bronce de VYHEMDAYS 2025 y descubrir todas las píldoras… Haz clic aquí para inscribirte de forma 100% gratuita.
Bibliografía
Beaubien-Souligny, W., Rola, P., Haycock, K., Bouchard, J., Lamarche, Y., Spiegel, R., & Denault, A. Y. (2020). Quantifying systemic congestion with Point-Of-Care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. The ultrasound journal, 12(1), 16. https://doi.org/10.1186/s13089-020-00163-w
Kattan, E., Castro, R., Miralles-Aguiar, F., Hernández, G., & Rola, P. (2022). The emerging concept of fluid tolerance: A position paper. Journal of critical care, 71, 154070. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2022.154070
Muñoz, F., Born, P., Bruna, M., Ulloa, R., González, C., Philp, V., Mondaca, R., Blanco, J. P., Valenzuela, E. D., Retamal, J., Miralles, F., Wendel-Garcia, P. D., Ospina-Tascón, G. A., Castro, R., Rola, P., Bakker, J., Hernández, G., & Kattan, E. (2024). Coexistence of a fluid responsive state and venous congestion signals in critically ill patients: a multicenter observational proof-of-concept study. Critical care (London, England), 28(1), 52. https://doi.org/10.1186/s13054-024-04834-1
Silversides, J. A., McMullan, R., Emerson, L. M., Bradbury, I., Bannard-Smith, J., Szakmany, T., Trinder, J., Rostron, A. J., Johnston, P., Ferguson, A. J., Boyle, A. J., Blackwood, B., Marshall, J. C., & McAuley, D. F. (2022). Feasibility of conservative fluid administration and deresuscitation compared with usual care in critical illness: the Role of Active Deresuscitation After Resuscitation-2 (RADAR-2) randomised clinical trial. Intensive care medicine, 48(2), 190–200. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06596-8
Silversides, J. A., McAuley, D. F., Blackwood, B., Fan, E., Ferguson, A. J., & Marshall, J. C. (2020). Fluid management and deresuscitation practices: A survey of critical care physicians. Journal of the Intensive Care Society, 21(2), 111–118. https://doi.org/10.1177/1751143719846442
0 comentarios