Tradicionalmente se han posicionado los antibióticos/quimioterapias como la única forma de tratar los casos más graves de tuberculosis peritoneal. No obstante, se ha demostrado que para una terapia exitosa es clave la combinación del tratamiento de antibióticos/quimioterapias con el soporte nutricional farmacológico.

¿QUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• ¿Qué es la tuberculosis enteroperitoneal?
• Sintomatología
• Diagnóstico
• ¿Cómo diagnosticar la tuberculosis enteroperitoneal?
• Protocolo de actuación
  • 1. Inicio de nutrición y tratamiento multimedicamentoso simultáneo.
  • 2. Administrar NPT y NET secuencialmente.
  • 3. Enfoque multidisciplinar.

¿Quieres saber cómo mejorar el pronóstico de pacientes con tuberculosis enteroperitoneal? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

La tuberculosis es una pandemia global que puede afectar a cualquiera, independientemente del país de residencia. Tal es su gravedad, que esta enfermedad acaba con la vida de una persona aproximadamente cada 20 segundos. ¹

La Organización Mundial de la Salud estima que 1.800 millones de personas, cerca de una cuarta parte de la población mundial, están infectadas con Mycobacterium tuberculosis, la bacteria responsable de la tuberculosis.¹ De ellos, alrededor de 500.000 están infectadas con una cepa de M. tuberculosis resistente a múltiples fármacos, convirtiendo la acción terapéutica en todo un reto. ²

La tasa de muerte es alarmante, en 2021, de los 10,6 millones de personas que enfermaron de tuberculosis, 1,6 millones fallecieron.¹ Y, aunque habitualmente se trata de tuberculosis pulmonar, entre estas estadísticas desgarradoras encontramos una algo menos conocida: la tuberculosis enteroperitoneal (ETB), en la cual la mortalidad es de hasta el 26%.²

¿Qué es la tuberculosis enteroperitoneal?

La tuberculosis peritoneal es una condición desafiante debido a su presentación clínica diversa y a menudo inespecífica. Además, hay varias condiciones abdominales que pueden imitar los síntomas de esta, lo que puede llevar a errores diagnósticos y retrasos en el tratamiento.

No obstante, la tuberculosis peritoneal es el tipo más frecuente de tuberculosis abdominal, cuya prevalencia oscila entre el 5% y el 16,6% de la tuberculosis extrapulmonar. ⁴

Generalmente ocurre secundaria a una infección pulmonar primaria diseminada por vía linfática o hematógena.⁵ A pesar de ello, en algunos casos, se presenta sin enfermedad pulmonar concomitante, lo que inicialmente puede ser confundido con enfermedades pélvicas malignas.²

Sin embargo, según estudio publicado recientemente como resultado de 14 años de investigación sobre tuberculosis enteroperitoneal grave, encontramos que 9 de cada 15 pacientes no tenían enfermedad pulmonar clínica concomitante, definiendo tuberculosis enteroperitoneal grave como aquella en la cual el paciente no puede comer adecuadamente.²

Sintomatología

Los síntomas más frecuentes de la tuberculosis peritoneal son dolor abdominal, fiebre y pérdida de peso. Los pacientes suelen acudir debido a dolor abdominal provocado por la ascitis, la cual se presenta en más del 90% en el momento del diagnóstico. ⁶

Volviendo al estudio previamente citado, debemos resaltar que se encontró una franca y permanente ascitis en 1 de cada 15 casos, lo cual generó muchas dudas diagnósticas en la evolución. Sin embargo, la reacción en cadena de polimerasa en dicho líquido confirmó definitivamente el diagnóstico, evitando la laparotomía diagnóstica consecuente. En algunos casos, se pudo encontrar líquido en el abdomen, por ejemplo, en la tomografía, pero no llegaba a ser ascitis. ²

Un pequeño porcentaje también puede presentar peritonitis seca tuberculosa, en una fase más avanzada de la enfermedad, la cual constituye una forma fibroadhesiva de la patología. ⁶

En nuestro estudio sobre tuberculosis enteroperitoneal grave predominó la ausencia de líquido en cavidad abdominal. ²

Diagnóstico

La tuberculosis enteroperitoneal severa es una enfermedad sistémica, las vísceras abdominales y pélvicas se presentan «congeladas», como una gran masa sólida, lo que dificulta el diagnóstico y hace que, en ocasiones, se confunda con cáncer o enfermedad de Crohn.

Para evitar posibles riesgos, se requiere un alto grado de precaución, ya que, en caso de diagnóstico equivocado, una cirugía inadecuada empeoraría la situación.

¿Cómo diagnosticar la tuberculosis enteroperitoneal?

Cultivo de M. tuberculosis

Es el estándar de oro en la tuberculosis pulmonar, no obstante, sus resultados son pobres en las presentaciones extrapulmonares de la tuberculosis debido a la baja carga bacilar.La falta del patógeno M. tuberculosis no elimina la posibilidad de la enfermedad, por ello, en la tuberculosis extrapulmonar y, en concreto, en la peritoneal, es importante complementar esta prueba con otros métodos diagnósticos complementarios. ⁷

Laparoscopia o laparotomía con biopsia

Permiten observar pequeños tubérculos en el peritoneo y el diagnóstico de granulomas en la biopsia.⁹

No obstante, este procedimiento tiene asociado una serie de riesgos. ²

En nuestro estudio recogemos cómo durante una laparoscopía para confirmar una neoplasia maligna de ovario, en el momento de introducir un trocar, por el servicio de ginecología-oncológica, se perforó el intestino delgado, lo cual generó importantes problemas con la formación de la fístula enterocutánea a alto débito ya que es imposible suturar un intestino con tuberculosis enteroperitoneal grave. ²

Sin embargo, en dicho caso, la laparotomía consecuente permitió tomar biopsias y confirmar el diagnóstico de tuberculosis enteroperitoneal grave, aún más complicada con la fístula enterocutánea a débito alto.²

Endoscopia con biopsia

Puede resultar útil para diagnosticar la tuberculosis, además nos permite a descartar un cáncer primario de origen digestivo (ascitis carcinomatosa).¹⁰

Prueba de imagen (TAC)

Esta prueba muestra la extensión y características de las lesiones abdominales sugestivas de la enfermedad. ⁷

Prueba molecular de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR)

Es capaz de detectar simultáneamente la presencia de M. tuberculosis y la resistencia a la rifampicina (TB-RR).^7,8

Protocolo de actuación

Aunque tradicionalmente se han posicionado los antibióticos/quimioterapias como la única forma de tratar los casos más graves de tuberculosis peritoneal, se ha demostrado que para una terapia exitosa es clave la combinación del tratamiento de antibióticos/quimioterapias con el soporte nutricional farmacológico.²

Debido a la gravedad de la enfermedad, es de vital importancia contar con un protocolo de actuación, el cual nos servirá de guía y mejorará el tratamiento y la recuperación del paciente. ²

La inclusión del soporte nutricional en la terapia cobra mayor importancia si cabe ante pacientes con tuberculosis farmacorresistente.

1. Inicio de nutrición y tratamiento multimedicamentoso simultáneo.

Iniciar el tratamiento con la administración simultánea de Nutrición Parenteral Total (NPT) o Nutrición Enteral Total (NET) y tratamiento multimedicamentoso, con tratamientos antibiótico intravenoso específico y quimioterapia. ²

2. Administrar NPT y NET secuencialmente.

Continuar con suplementos orales diarios de nutrientes enterales (1 litro diario, en lo posible con triglicéridos de cadena media, y con un mínimo de 40 gramos de proteína /litro) complementando la alimentación oral tras el alta del paciente. ²

3. Enfoque multidisciplinar.

En caso de complicaciones quirúrgicas, la operación se realizará por el cirujano del equipo de soporte nutricional, también responsable de supervisar el tratamiento de soporte nutricional y hacer el seguimiento hasta que el paciente esté totalmente recuperado. ²

Este punto es muy importante en lo referente a la educación quirúrgica, ya que un cirujano promedio se va a negar a realizar una operación en tuberculosis enteroperitoneal grave debido a los múltiples antecedentes que indican que un abdomen congelado es imposible de operar. Por ello, es indispensable un protocolo estricto para convertir lo imposible en posible y no entrar en dilataciones fatales en la toma de decisiones quirúrgicas y poder realizar la laparotomía en el momento adecuado. ^11,12,13,14     

Una Falla Intestinal Tipo I y II por tuberculosis enteroperitoneal grave no es un cuadro quirúrgico en algún modo similar a lo usualmente descrito en la literatura, es una catástrofe abdominal de características mucho peores a las ya descritas en los textos y publicaciones referenciales de cirugía.^11,12,13,14     

Este protocolo de actuación es el resultado de 14 años de estudios en los que se ha buscado mejorar el pronóstico de pacientes con tuberculosis enteroperitoneal que, como hemos visto, es una emergencia sanitaria y merece toda nuestra atención. ²

Una terapia combinada de tratamiento antibiótico, quimioterapia y soporte nutricional junto a un enfoque multidisciplinar nos permitirá salvar muchas vidas y mejorar el tratamiento de los pacientes. Además, disponer de un protocolo traza nuestra hoja de ruta y nos permite evitar posibles errores. ²

Bibliografía

1. Global pandemic. (s. f.). TB Alliance. https://www.tballiance.org/why-new-tb-drugs/global-pandemic
2. Ferreyra, M., Small, M., Montiel, M., Jauregui, F., Guerrero, S. L., Ocana, M., Holguin, R., Soto, R., & Mera, C. (2023). 112: Intestinal rehabilitation from severe enteroperitoneal tuberculosis a 14-year prospective protocol. Transplantation, 107(7S), 64. https://doi.org/10.1097/01.tp.0000945904.22628.99
3. Chandra, P., Grigsby, S.J. & Philips, J.A. Immune evasion and provocation by Mycobacterium tuberculosis. Nat Rev Microbiol 20, 750–766 (2022). https://doi.org/10.1038/s41579-022-00763-4
4. Ozturk NB, Tsagkaris C, Dolek N, Iliaz R. Clinical presentation of peritoneal tuberculosis. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022 Nov 15;36(2):259-260. doi: 10.1080/08998280.2022.2144706. PMID: 36876276; PMCID: PMC9980671.
5. Del Carmen Flores-Acosta, C., Vidal-Gutiérrez, O., Saldívar-Rodríguez, D., Real, P. I., & Barboza-Quintana, O. (2010). Tuberculosis peritoneal como diagnóstico diferencial de cáncer de ovario. Elsevier, 12(48), 192-195.
6. Suárez Grau, J. M., Rubio Chaves, C., García Moreno, J. L., Martín Cartes, J. A., Socas Macías, M., Álamo Martínez, J. M., López Bernal, F., Cadet Dussort, H., Bustos Jiménez, M., Tutosaus Gómez, J. D., & Morales Méndez, S.. (2007). Presentación atípica de tuberculosis peritoneal: Caso clínico diagnosticado por laparoscopia. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 99(12), 725-728. Recuperado en 04 de agosto de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007001200010&lng=es&tlng=es.
7. Flores, L. S., Solís, A. H., Gutiérrez, A. E., Jose, L., Ortíz, I. C., González, H. G., Martínez, E., & Sabido, R. C. (2015). Peritoneal tuberculosis: a persistent diagnostic dilemma, use complete diagnostic methods. Revista Médica del Hospital General de México, 78(2), 55-61. https://doi.org/10.1016/j.hgmx.2015.03.009
8. ARIAS M, FABIOLA, & HERRERA M, TANIA. (2016). Nuevos métodos para el diagnóstico de la tuberculosis. Revista chilena de enfermedades respiratorias, 32(4), 254-259. https://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482016000400007
9. Suárez Grau, J. M., Rubio Chaves, C., García Moreno, J. L., Martín Cartes, J. A., Socas Macías, M., Álamo Martínez, J. M., López Bernal, F., Cadet Dussort, H., Bustos Jiménez, M., Tutosaus Gómez, J. D., & Morales Méndez, S.. (2007). Presentación atípica de tuberculosis peritoneal: Caso clínico diagnosticado por laparoscopia. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 99(12), 725-728. Recuperado en 04 de agosto de 2023, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082007001200010&lng=es&tlng=es.
10. Directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. (2021). Tuberculosis del aparato digestivo. https://www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/digestive-tract-tuberculosis-spanish.pdf
11. Ferreyra ME : Enteral or Parenteral Nutrition for the Treatment of Postoperatory Gastrointestinal Fistulae: a Decision-Making Process . Nutrition 2002;18:196            
12. Ferreyra ME : External Fistulas Arising from the Gastrointestinal Tract …and Prospective Overview .Nutrition 2003;19:182
13. Ferreyra, Mario Eugenio: Fístulas Gastrointestinales, Capítulo 39, pág.383, en Nutrición    Enteral y Parenteral Arenas y Anaya editores, © 2007 1ra Edición Mc Graw Hill. Libro Oficial de la FELANPE [= Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral]
14. Ferreyra, ME: Capítulo 44: Fístulas Gastrointestinales, pág.372   en Nutrición Enteral y Parenteral Arenas y Anaya editores, © 2012 2da Edición Mc Graw Hill. Libro Oficial de la FELANPE [= Federación Latinoamericana de Nutrición Enteral y Parenteral]