Después de haber conseguido la publicación en la revista de impacto interenacional «The Journal of Clinical Nursing», Arantza Tomás y Vicky Armenteros nos presentan en esta entrevista los resultados de su estudio sobre el midline medioclavicular y por qué se tiene que considerar como una primera opción dentro de la terapia intravascular periférica.

Si no puedes dedicarle mucho tiempo, te hemos resumido aquí los datos más relevantes del estudio:

• usado en pacientes DIVA y/o con contraindicación de vía central y con tratamiento de entre 6 y 30 días
• Éxito en la canalización: 99.4%, en el primer intento 89.8%
• Duración media de los catéteres: 21.82 días (con un máxima duración de 312 días)
• El 85,6% de los dispositivos se retiraron según lo previsto (fin de tratamiento principalmente)
• Retirada no prevista: 6.01 episodios por 1000 días de catéter
• Efectos adversos 0.7 episodios por 1000 días de catéter (trombosis y bacteriemia)
• No hubo correlación entre efectos adversos y la administración fármacos irritantes

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Generalidades

¿Podéis explicarnos brevemente en qué se distingue de otros tipos de midline?

El termino midline se refiere a todos los catéteres cuya longitud está comprendida entre 8 y 25cm y que se insertan de forma periférica. En europea existe una clasificación en la cual se distinguen 2 tipos de midline:

• los mini-midlines o líneas medias cortas de 8-10 cm de largo, se pueden insertar por técnica Seldinger directa o acelerada en venas profundas con ultrasonidos o en venas superficiales por palpación, su punta se aloja la vena axilar (tramo braquial)
•  midlines medioclaviculares con una longitud de 20-25cm, se insertan con Seldinger modificada y su punta queda alojada en la parte torácica de la vena axilar o en la vena subclavia

¿Qué os ha llevado a usar este tipo de dispositivo de acceso vascular en concreto?

En el 2012, nos dimos cuenta de que solo disponíamos de vías centrales y de vías periféricas.

Necesitábamos un catéter que pudiera servir para los tratamientos intermedios de pacientes que no llegan a necesitar un acceso central, pero para los cuales un catéter periférico no era lo adecuado por tratar de terapias de más de 6 días.

Respecto a vuestra búsqueda bibliográfica, comentáis que la literatura sobre el midline medioclavicular es bastante escasa ¿a qué se debe?

Hasta los años 90 el catéter medioclavicular era un catéter que sí se usaba. Sin embargo, por reacciones de hipersensibilidad debidas (parecía) al material del dispositivo, se dejó de utilizar.

Desde entonces, los estudios existentes no reflejan si lo que están usando es un catéter medioclavicular, tampoco especifican la técnica de inserción usada, donde dejan ubicada la punta del catéter. Podríamos pensar que probablemente varios de estos estudios se hicieron con midline medioclavicular. En nuestro caso al poder usar la ecografía y canalizar venas profundas sabemos que alcanzamos la vena subclavia.

El estudio

¿Cuáles son los objetivos de este estudio?

Los objetivos han sido valorar los resultados clínicos de la línea media con punta alojada en vena subclavia.

Antes de ver los resultados, recordemos brevemente algunos datos clave del estudio:

1. Tamaño muestral: 2.265 catéteres insertados en 1.841 pacientes
2.  Los criterios de inclusión del estudio:

• pacientes con acceso venoso difícil (DIVA) es decir:
  • con venas no visibles o palpables con compresor puesto
  • el propio paciente avisa de que tiene venas difíciles de pinchar (más de 1 punción necesaria para canalizar)

• administración de terapia intravenosa cuya duración está entre 6 y 30 días con productos no irritantes(pH=5-9) y no vesicante

• pacientes con contraindicaciones para la colocación de un catéter venoso central.

¿Cuáles han sido los resultados?

¿Por qué creéis que los resultados en los 2 casos siguientes que aparecen en el estudio, son mejores que en el ámbito hospitalario?

Los pacientes <70 años y la terapia en casa se asociaron a una menor probabilidad de fracaso del catéter

mayor riesgo de retirada inesperada del catéter en pacientes > 70 años y en los que reciben la terapia intravenosa en un entorno hospitalario

Uno de nuestros objetivos haciendo este estudio era poder ver qué factores influían en el fracaso del catéter y el ámbito domiciliario era un contexto a tener mucho en cuenta.

La retirada inesperada en pacientes de más de 70 años se puede explicar por los casos de desorientación más frecuentes en la edad avanzada del paciente, y la fragilidad venosa en esta misma población hace que el riesgo de fracaso es más elevado, datos que corroboran otros estudios, de hecho.

El menor fracaso de catéteres en domiciliaria es debido al hecho de que es un catéter más controlado, las perfusiones van por bomba y el uso es menos frecuente que en el hospital.

Pregunta de la audiencia: ¿Qué tipo de fijación habéis usado para el catéter midline?

Hemos usado 2 modelos de fijación adhesiva sin sutura, los sistemas de anclaje subcutáneo se usan ahora para poder prevenir mejor las retiradas accidentales.

Reflexiones sobre el estudio

Si comparamos con la literatura existente, ¿podéis comentarnos qué diferencias relevantes habéis podido constatar en los resultados?

• Éxito en la canalización en el primer intento: nuestros resultados indican que nuestro numero de intentos es inferior a la literatura existente. Gracias a eso podemos minimizar el dolor del paciente, un punto muy importante, especialmente en pacientes DIVA;

• Duración media: es superior respecto a otros estudios y en la mayoría de los casos es debido al fin del tratamiento. Algunos catéteres han estado implantados mucho tiempo por exacerbación de la enfermedad o por necesitar una prórroga de la terapia siempre y cuando no existía señales de complicación. La mayor duración que hemos tenido en este estudio fue de 312 días. No nos hemos fijado una fecha límite de uso mientras el catéter funcionaba;

• Retirada accidental: dependiendo de la bibliografía que se utiliza para la comparación, nuestra incidencia de retirada accidental es inferior o superior a los estudios publicados sobre este tema. Como comentado anteriormente, la edad del paciente con posible confusión, desorientación nocturna es una de las principales causas de esta complicación. Las maniobras de movilización del paciente por profesional sanitario o el propio paciente que desconocen el catéter, pueden también provocar la retirada accidental.

• Oclusión: es inferior a otros estudios. La oclusión puede ser debida:
  •  al uso de fármacos irritantes sin embargo nosotras hemos administrado este tipo de medicación (Vancomicina por ejemplo) sin tener complicaciones
  • A un lavado inadecuado, los residuos en el catéter favorecen la oclusión. A pesar de la formación recibida es posible que el personal de enfermería que ha manipulado el catéter no aplicó correctamente el protocolo de mantenimiento.

Pregunta de la audiencia: ¿Se puede usar el midline con quimioterapia?

No está indicado para la administración de quimioterapia, sin embargo, hemos tenido una paciente que tuvo complicaciones con reservorios, complicaciones trombóticas de sus vías centrales y no quería más vías para su terapia.

Valorando todos los factores implicados, decidimos como responsables del acceso vascular en acuerdo con el oncólogo, pasar ciertos fármacos de quimioterapia a través de una línea medioclavicular, con la condición de que la paciente nos avise de cualquier incidente que pudiera ocurrir con el catéter.

La paciente pudo completar con este dispositivo los 6 ciclos programados (6 meses) sin complicación. Pero hay que recordar que se trata de un caso excepcional cuyo tratamiento se llevó a cabo de esta manera después de hacer el balance riesgo/beneficio y con todos los implicados (médico responsable, paciente).

¿Qué ventajas veis con este tipo dispositivo frente al mini-midline?

La primera es que alcanza una vena de mayor calibre y se consigue mayor flujo: una vena subclavia supone un flujo de 1000ml/min comparado con la axila que está entorno a 300ml/min. Lo cual permite la administración de más tipos de fármacos con menos complicaciones.

Se comentan en los debates de expertos en acceso venoso que existe un riesgo de trombosis a nivel de la subclavia. Sin embargo nuestros resultados demuestran que los casos de trombosis han sido más numerosos con catéteres con punta en axila (el doble).

Aunque haya pocos datos sobre ello, la otra ventaja es la extracción de analíticas. En el caso del catéter con punta en axila, la extracción es dificultosa, solo después de algunos días incluso. Con una línea mediaclavicular es mucho más sencillo sacar sangre, además recordemos, siendo una cosa fundamental en pacientes DIVA.

Uno de los resultados muy importante que comentáis al final es la ausencia de casos de flebitis, una complicación que se ha notificado en otros estudios. ¿Cómo se consigue?

Los factores que han permitido alcanzar este resultado son los siguientes:

• la técnica de inserción llevada a cabo con ultrasonidos que permiten canalizar venas profundas excluyendo siempre la vena cefálica (más superficial)
• el material (Poliuretano) y la longitud del catéter que nos ha permitido alcanzar siempre la vena subclavia
• tener un apósito de fijación adhesivo sin sutura para sujetar el catéter de forma correcta.

¿Podéis hablarnos de la correlación entre efectos adversos y administración de medicaciones irritantes? (Vemos a continuación el listado de fármacos irritantes utilizados en el estudio)

En nuestro estudio no hubo correlación entre los efectos adversos y los fármacos irritantes administrados.

El listado de fármacos irritantes que usamos es muy habitual en los hospitales. Había pacientes con capital venoso deteriorado y para quienes la vía central suponía riesgos. La urgencia fue la que nos incitó a probar estos fármacos en una línea medioclavicular. El hecho de no tener correlación entre administración de fármacos irritantes y efectos adversos supone un gran avance para la gestión de los accesos venosos.

Como sabemos que una de las preocupaciones que surgen en los debates es el posible daño posterior que puede provocar el tratamiento irritante, ¿hacéis un seguimiento a medio plazo de los pacientes concernidos mediante un control ecográfico?

Es una de las limitaciones que hemos tenido en nuestro estudio: no hemos podido proceder a un control ecográfico posterior de estos pacientes en concreto.

Sin embargo, a la hora de insertar el midline medioclavicular tenemos 2 reglas fundamentales para elegir la vena: que sea de un calibre adecuado y que no contenga material ecogénico (trombo). De esta manera sabemos si el paciente que ha sido portador previamente de un dispositivo ha tenido un episodio de trombosis.

¿Qué lugar ocupa la investigación en el trabajo de enfermería? ¿Qué supone publicar en una revista como lo habéis hecho vosotras?  

Como investigadoras nos gustaría que los que consiguen llevar a cabo estudios, los muestren a los demás. Aunque cueste mucho y pueda suponer frustraciones, es importante, hay que hacerlo, investigar da calidad, permite avanzar y liderar.

Hay que enseñar al mundo lo que somos capaces de hacer como enfermeras. Solo de esta manera podemos llegar a más gente y podemos animar a más gente a hacerlo.