Una de las ventajas que presenta una vía central es que se puede, a través de ella, proceder a extracciones repetidas de sangre.

El catéter midline, considerado como un gran recurso en la terapia intravenosa periférica, puede evitar la colocación de un CVC⁽¹⁾ por agotamiento vascular pero puede suponer dudas de cara a las analíticas de sangre.

Su calibre, su ubicación, sus posibles complicaciones son elementos cuyo impacto sobre la extracción de sangre puede generar confusión para los sanitarios que manipulan este tipo de dispositivos a diario.

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En este artículo, vamos a tratar de responder a esta pregunta: ¿se puede o no, sacar sangre con un catéter de línea media?

Puntos claves del artículo:

• La extracción no es una indicación como tal pero en la práctica se suele usar el midline para ello
• El diámetro venoso tiene su importancia: comparado con un catéter corto, un midline alcanza venas de calibre mayor lo que facilita la extracción
• Aunque no haya evidencia científica, la experiencia clínica indica que el midline midclavicular es el más eficaz al respecto (comparado con una punta en axilar)
• El diámetro y el material del catéter influye también en la capacidad de extracción
• Para poder mantener la capacidad de extracción de un midline, es necesario cumplir con un protocolo de mantenimiento estricto ¡que descubrirás al final!

I. Calibre del midline

Uno de los conceptos que existe en el ámbito del acceso vascular es que en cuanto más diámetro tiene el dispositivo de acceso venoso (DAV) , más fácil será la extracción sanguínea. Es cierto que un catéter de un calibre ancho no se suele colapsar (lo que sí puede pasar con un catéter de un diámetro limitado) y ofrece un retorno rápido y fiable de sangre.

Relación entre calibre del catéter y diámetro venoso

Sin embargo, la aspiración de sangre no depende únicamente del diámetro del dispositivo sino también del diámetro de la vena dónde se aloja así como del material utilizado.

Además, hemos de tener en cuenta que colocar un catéter de un diámetro importante sin tener en cuenta la recomendación “el catéter tiene que ocupar un tercio de la luz de la vena” puede provocar complicaciones como la flebitis o la trombosis.

Diámetro más utilizados

Actualmente los catéteres midline más usados en adultos son de 4Fr , quedando los 3Fr y 2Fr para pacientes con venas  de menor calibre.

 II. Ubicación de la punta del midline

Como mencionado anteriormente, el calibre de la vena también es importante para la extracción de sangre.

Una vena de pequeño diámetro tiende a colapsarse con mayor facilidad bajo el efecto de aspiración de una jeringa o de un una campana de vacío (llamada Vacutainer). En este sentido, si comparamos el midline con una cánula corta, evitamos el colapso ya que el midline suele estar insertado en venas de calibre muy superior.

Otro punto  importante es donde se encuentra ubicada la punta del catéter, preferiblemente en zona mediaclavicular, subclavia o axilar torácica y asegurarse de que no ha quedado pegada a la intima venosa porque esto afectaría a la capacidad de extracción dificultandola o impidiéndola.

III. ¿Qué recomendaciones existen?

Indicaciones del midline

En lo que se refiere a las indicaciones, el uso de este tipo de catéter está destinado a la hidratación, administración de analgesia, antibióticos, bajo vigilancia y siempre que cumplan los requisitos de tratamientos compatibles con la vía periférica en cuanto a osmolaridad ( <600), pH ( entre 5-9) y  grado de irritabilidad para la intima de la vena

Entonces no se trata inicialmente de un catéter que se haya de colocar para extracciones repetidas de sangre. La extracción sanguínea frecuente, no sería indicación de inserción, ya que es un catéter periférico y tienen mayor riesgo de desarrollar una vaina fibroblástica la cuál que impide el reflujo.

Guías de referencia

De hecho, en su presentación The GAVeCeLT algorithm for choosing the most appropriate venous access device⁽²⁾, el experto internacional Mauro Pittiruti deja claro que las vías periféricas (que incluyen el midline como dicho anteriormente) no son indicadas para extracciones repetidas.

De la misma manera, la última edición de las guías INS ⁽³⁾ comenta lo siguiente respecto a la posibilidad de sacar sangre desde catéteres de líneas medias:

“Aunque los PIVCs largos y los catéteres de la línea media pueden ser etiquetados para la obtención de muestras de sangre, no hay evidencia disponible en relación con las técnicas o los resultados de este procedimiento.”

Práctica actual

Sin embargo, en la práctica actual, no son escasos los centros que quieren aprovechar su permanencia (un mes o más), una vez colocado para el tratamiento en cuestión, para realizar extracciones, evitando de esta manera, causar dolor y dañar el capital venoso del paciente.

Además, basándonos en la experiencia, podemos decir que las extracciones se realizan más fácilmente gracias a la utilización de catéter de alto flujo, característica que se da en  la gran mayoría de los midlines presentes en el mercado.

En cuanto a extracción sanguínea con una línea media, existe muy poca literatura al respecto.

El estudio muy reciente Penoyer et.al⁽⁴⁾  concluye que la extracción de sangre es factible con midlines teniendo una baja tasa de hemolisis.

En su boletín sobre seguridad de abril de 2017⁽⁵⁾, la Indiana University Health incluye la extracción de sangre como práctica estándar siguiendo un protocolo claro para evitar oclusiones y posteriores complicaciones.

En España también, en ciertos centros, se llega a considerar el midline apto para extracciones de sangre como es el caso entre otros, del sistema de salud gallego⁽⁶⁾.

En ocasiones existe discusión entre si la extracción es más fácil si el catéter se encuentra ubicado en la axila o en media clavicular; no se encuentra evidencia que compare una y la otra. Según su experiencia clínica, ciertos profesionales especializadas en accesos vasculares afirman que el midline con punta ubicada en zona subclavia ofrece una extracción más fácil, siendo posible el realizarla durante más tiempo, prácticamente durante toda la vida del catéter.

IV. ¿Cómo proceder a una extracción de sangre en midline y cómo mantener esta función en el tiempo?

En cuanto a nuestra experiencia, una vez implantado el catéter se puede realizar la extracción de sangre siguiendo el procedimiento adecuado. Hemos tenido varios casos de pacientes que se han beneficiado de una extracción diaria e incluso más, sin dificultad.

En general, esto se da con mayor frecuencia en catéteres de alto flujo , cuya punta está bien localizada y en los cuales se ha seguido un mantenimiento adecuado: manteniendo la permeabilidad, el reflujo del mismo y la correcta fijación.

Medidas imprescindibles para mantener el correcto funcionamiento del catéter

Para cumplir con un mantenimiento adecuado, se han de llevar a cabo ciertos puntos:

1. correcta higiene de manos
2. desinfección de conector sin agua,
3. lavado con técnica pulsada push-stop
4. presión positiva
5. fijación sin suturas

Destacar que es de suma importancia lavar antes de infundir, entre sustancias distintas infundidas y después de  de la infusion. Este procedimiento contribuye al buen funcionamiento del catéter y a un correcto reflujo de sangre y en consecuencia recogida de muestras .

¿cómo realizaremos la recogida de muestras ?

Es importante informar al paciente de la técnica a realizar y que el paciente este colocado de forma cómoda y relajada, las tensiones o posturas forzadas pueden influir en el mal o nulo reflujo.

• Lavado de manos
• Preparamos material (Gasas con clorhexidina, jeringas, suero fisiológico, o jeringas precargadas, vacutainer, tubos de recogidas de muestras, …)
• Lavado de manos
• Realización de la técnica

Pasos de la técnica:

1. Desinfección de conectores sin aguja
2. Conectar jeringa suero y comprobar permeabilidad y reflujo,
3. Colocar campana de vacío y conectar tuvo de 5ml que se desechará (otra forma es conectar una jeringa y aspirar desechando los 5ml)
4. Realizar la extracción de los tubos que se piden
5. Lavar con 20 ml de suero fisiológico técnica pulsada push-stop y presión positiva

¿Qué hacer en caso de extracción difícil?

En ocasiones a la hora de realizar la extracción nos encontramos con un obstáculo, el catéter es permeable, es decir, permite la infusión, pero no nos permite el reflujo, ni la extracción.

En este caso es necesario revisar que:

• el catéter se encuentra en la posición idónea
• no existe algún acodamiento,
• la punta está en el lugar idóneo,
• no hay presencia de vaina fibroblástica.

Si todo está bien, puede ser debido a que el catéter roza la pared de la vena. Movilizaremos entonces el brazo, hacer realizar respiración profunda, incitar a toser.

El difícil reflujo puede estar acompañado de una infusión ralentizada. A parte de las causas indicadas anteriormente, esta complicación puede ser debida a restos de fármaco, sangre, o cristales en el interior del catéter.

Se realiza lavado son suero fisiológico y se procede a aspiraciones, hasta lograr el reflujo.

Si con el suero no es suficiente, evaluamos que tipo de residuos pueden existir y se pone sustancia correspondiente, urokinasa, citrato por ejemplo y posteriormente se comprueba que la extracción sea posible.

No tener un acceso venoso adecuado para poder extraer sangre puede ser un problema importante: en ciertas situaciones obliga a la multipunción lo cual puede conducir al agotamiento del capital venoso del paciente.

En lo que se refiere a la línea media, se puede usar para realizar extracciones gracias a un mantenimiento óptimo, quedando claro qué en diferentes fuentes bibliográficas se indica que no se trata del catéter de elección para la extracción de muestras de sangre.

Con la aparición de nuevos materiales (midline compatible con el alto flujo), nuestra experiencia nos demuestra que es posible utilizarlo para este fin.

bibliografía

1. Emma Bundgaard Nielsena, The efficacy of midline catheters—a prospective, randomized, active-controlled study, International Journal of Infectious Diseases, Volumen 102, Páginas 220-225 – Enero 2021
2. Mauro Pittiruti, The GAVeCeLT algorithm for choosing the most appropriate venous access device
3. Guías Infusion Therapy Standards of Practice, INS – 2021
4. Daleen Penoyer et.al, Evaluation of processes, outcomes, and use of midline peripheral catheters for the purpose of blood collection, Br J Nurs. 28;30(2):S24-S32 – Enero 2021
5. Indiana University Health, Midline Catheter Safety Alert, Safety Bulletin – 2017
6. Servicio Gallego de Salud, Uso y cuidado del PICC y línea media – Agosto 2018

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