La elección del catéter y selección del acceso venoso de nuestros pacientes debe realizarse teniendo en cuenta sus características individuales. Si hay un paciente especialmente sensible y complicado, debido a las características de sus vasos, este es el prematuro de bajo peso.

¿qUÉ ENCONTRARÁS EN ESTE ARTÍCULO?

• Terapia de infusión en el prematuro de bajo peso
• ¿Qué catéter seleccionar?
• ¿Cómo evitar complicaciones? La importancia del diámetro del catéter
• ¿Cuándo utilizar el PICC en la UCIN?
• Catéter PICC diseñado para prematuros de muy bajo peso
• PICC vs catéter corto

¿Quieres saber cuándo el PICC será la mejor opción para nuestros pequeños pacientes? Permanece en esta página y lee la entrada completa.

Los neonatos, especialmente aquellos de peso inferior a 1,000g, suponen un reto incluso para el profesional más experimentado.

Daniel, nombre ficticio, es un prematuro de 28 SDG y peso de 800g, hemodinámicamente inestable con catéter umbilical venoso de 3.5 Fr. Presenta compromiso de perfusión en miembros inferiores por lo que se indicó la retirada del catéter.

El paciente recibió más de 8 punciones tratando de instalar un CVPC. Por otra parte, precisaba diferentes fármacos intravenosos, algunos de ellos incompatibles entre sí.

Esto es un caso real que representa solamente una de las innumerables situaciones similares a las que los profesionales de la UCIN deben hacer frente a diario. Uno de los dispositivos más empleados en estas unidades, cuando el paciente precisa tratamientos prolongados y la administración de múltiples infusiones IV, son los PICCs.

El desafío de la terapia de infusión en el prematuro de bajo peso

Todos los pacientes tienen sus peculiaridades y siempre se debe individualizar el tratamiento para evitar posibles complicaciones y aumentar la tasa de éxito.

No obstante, si un tipo de paciente es especialmente vulnerable, ese es el prematuro de bajo peso, el cual se caracteriza por:

• Vasos de pequeño calibre.
• Fragilidad capilar.
• Puntos limitados de punción.
• Capital venoso deteriorado/riesgo.

¿Qué catéter seleccionar?

Para la elección de un acceso vascular que cubra las necesidades del pequeño paciente se requiere una adecuada evaluación temprana. En esta valoración se considerarán factores como:

• Peso corporal del recién nacido.
• Características de las sustancias a administrar.
• Disponibilidad de accesos. Recordemos que estos pacientes se caracterizan por un capital venoso vulnerable.
• Duración prevista de la terapia.
• Complicaciones asociadas a cada tipo de dispositivo.

Además de los puntos descritos, los profesionales han de asegurarse de que el dispositivo de elección permita una terapia ininterrumpida y preserve los vasos del paciente para asegurar un tratamiento exitoso libre de complicaciones.

¿Cómo evitar complicaciones? La importancia del diámetro del catéter

Para la correcta adecuación del catéter a implantar debemos tratar de ocupar la menor proporción posible del vaso, con el fin de no impedir o dificultar el flujo sanguíneo. De esta forma, mantendremos un correcto drenado, así como la nutrición del propio vaso y un funcionamiento adecuado del mismo.

En la actualidad las diferentes guías internacionales recomiendan la medición del diámetro del vaso mediante el uso ecográfico previo a la implantación de catéteres CVC y PICC.

Para evitar una disminución del flujo de drenado que incremente el riesgo de flebitis y la aparición de trombos, comúnmente se recomienda que el diámetro externo del catéter no exceda 1/3 del diámetro interno de la vena. Sin embargo, estas recomendaciones no se han podido validar actualmente en el paciente neonatal, pero existe un amplio consenso: el diámetro del vaso no debe sobrepasar una ocupación superior al 50 %. ³

La adecuación del catéter debe ser personalizada y preferiblemente valorada in situ ecográficamente en situación basal, ya que son múltiples los factores que pueden producir variaciones en el diámetro venoso. Actualmente el uso del ecógrafo ha demostrado ser una herramienta con múltiples beneficios, pero en fase de implantación en muchos servicios de neonatología. 

¿Cuándo utilizar un PICC en la UCIN?

Continuando con el caso de Daniel, al ingreso a la unidad se logró instalar un catéter intravenoso central de acceso periférico (PICC) de un lumen. Sin embargo, la enfermera neonatóloga que atendió al paciente se encontró con diversos desafíos a los que tuvo que hacer frente.

Las infusiones prescritas al paciente presentaban incompatibilidad. Tras un análisis con el equipo médico, se decidió instalar otro catéter situado en línea media para la administración segura de medicamentos, permitiendo que el paciente se estabilizara en menos tiempo, ya que se pudo continuar con su tratamiento. Debido a las condiciones clínicas fue necesario remplazarlo a los 30 días.

¿Cuáles eran las necesidades de este pequeño?, ¿por qué un PICC?

Utilizaremos un catéter central de inserción periférica (PICC) cuando se cumplan los siguientes ítems: 

• Acceso vascular limitado.¹⁹
• Osmolaridad. Existen discrepancias en la bibliografía sobre dónde establecer el límite máximo de mOsm/L que la fórmula puede presentar para determinar la elección de la vía en el recién nacido. Para la administración intravenosa periférica, según algunos autores, la solución no debería presentar una osmolaridad > a 600 mOsm/L; otros, indican que se pueden administrar sustancias de hasta 900 mOsm/l.^15,16,18,19
• Fármacos vesicantes o irritantes. Las soluciones consideradas como vesicantes o irritantes necesitarán de venas con un buen flujo y de catéteres que sean biocompatibles con sus características. Por consiguiente, este tipo de fármacos, serán administrados, preferiblemente, mediante una vía central.^{14,15, 18}
• Soluciones con un pH <5 o >9.¹⁵
• Complicaciones asociadas a terapia infundida por catéter periférico corto (flebitis recurrente). ¹⁹
• Terapia por 5 o más días. ¹⁹
• Pacientes con contraindicaciones para la inserción de un CVC (coagulopatías). ¹⁹

Cuando precisemos de infusión continua se recomienda emplear bombas de jeringa (perfusores), los cuales nos permitirán administrar las soluciones IV a la velocidad y tiempo de infusión correctos. También deberemos tener en cuenta los ml/min que admite cada dispositivo para poder seleccionar el que mejor se adapte a los requerimientos del tratamiento, para ello podemos consultar la ficha del fabricante.

Catéter PICC diseñado para prematuros de muy bajo peso (menores de 1,000 g)

Desde que Shaw lo introdujo en 1973, el PICC, se ha convertido opción más efectiva en las UCIN. Una de las razones está relacionada con su implantación, ya que permite una técnica menos invasiva. Además, es posible emplear diámetros más acordes al tamaño de las venas si los comparamos con los catéteres venosos centrales tunelizados e insertados quirúrgicamente.

Aunque ambos dispositivos son válidos y la decisión de utilizar uno u otro dependerá del paciente y del tipo de tratamiento, en términos generales, el PICC es menos costoso y no requiere de una intervención quirúrgica para su colocación, reduciendo posibles riesgos relacionados con la inserción. ^6,7

Siempre que sea posible, utilizaremos dispositivos diseñados para estos pequeños pacientes. De esta forma, aumentaremos la tasa de éxito y disminuiremos la probabilidad de que se produzcan complicaciones.

Existen catéteres de pequeño calibre, incluso de 1fr., los cuales pueden resultar idóneos para prematuros de bajo peso. No solamente el catéter debe estar adaptado, también es recomendable contar con guías de pequeño tamaño.

PICC vs catéter corto

El catéter corto es el dispositivo de acceso venoso (DAV) más conocido y utilizado en las UCIN. ¿Por qué en este caso clínico se optó por un PICC?

Como hemos visto a lo largo del artículo, ningún dispositivo es para todos y cada uno tiene su indicación, que sea el más utilizado no lo convierte en la mejor opción para cualquier paciente.

El catéter corto es útil para tratamientos de pequeña duración, pero presenta algunos inconvenientes cuando la terapia se extiende y nos encontramos ante pacientes cuyo capital venoso es limitado, entre las que se incluyen:

• Técnica invasiva: hurgar para no perder la vena es una práctica común, la transfixión en neonatos es una incidencia muy frecuente.
• Material del catéter: rígido y con biocompatibilidad/resistencia química limitadas.
• Calibre de las venas: en un neonato el diámetro de las venas siempre es un limitante, pero cuanto más distales, menos flujo hay, más espacio ocupa el catéter y más riesgo de complicaciones.
• Tipo de fármacos. Como hemos visto, las guías no recomiendan infundir a través de una vía periférica fármacos que no cumplan con los ciertos criterios de osmolaridad y pH.  

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LEO. Leticia Pérez Munive

Jefa UCIN H.  de Ginecología de Tlaxcala

Guillermina Rosas Plata

Asesora de Ventas y PIH Grupo Humana

BIBLIOGRAFÍA

1. Chopra V, Kuhn L, Ratz D, Winter S, Carr PJ, Paje D, Krein SL. Variation in use of technology among vascular access specialists: an analysis of the PICC1 survey. J Vasc Access. 2017 May 15;18(3):243-249.
2. Yen K, Riegert A, Gorelick MH. Derivation of the DIVA score: a clinical prediction rule for the identification of children with difficult intravenous access. Pediatr Emerg Care. 2008 Mar;24(3):143-7.
3. Nifong TP, McDevitt TJ. The effect of catheter to vein ratio on blood flow rates in a simulated model of peripherally inserted central venous catheters. Chest. 2011 Jul; 140(1): 48-53.
4. Facebook.com. 2020. Catéteres Centrales De Inserción Periférica De Doble Lumen: Desafíos En El Cuidado. Available at: <https://www.facebook.com/enfermeriabuenosaires/> .
5. Dórea Paiva1, E., Fumiko Kimura, A., Costa, P., Elci de Castro Magalhães, T., Toma, E. and Aparecida Alves, A., 2013. Complicaciones Relacionadas Al Tipo De Catéter Percutáneo En Una Cohorte De Neonatos. 4th ed. Pavia: Online Brazilian Journal of Nursing. Available at: <http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/4071/html_47> .
6. Bueno, T., Diz, A., Cervera, P. et al. Peripheral insertion of double-lumen central venous catheter using the Seldinger technique in newborns. J Perinatol 28, 282–286 (2008). https://doi.org/10.1038/sj.jp.7211923
7. Ceong, S.M. et al. Outcomes of peripherally inserted double lumen central catheter in very low birth weight infants (2019). Journal of neonatal-perinatal medicine. 10.3233/NPM-16915054 https://www.researchgate.net/publication/299397231_Outcomes_of_peripherally_inserted_double_lumen_central_catheter_in_very_low_birth_weight_infants
8. Costa, Priscila, Kimura, Amélia Fumiko, Brandon, Debra Huffman, Paiva, Eny Dorea, & Camargo, Patricia Ponce de. (2015). Elaboración de un puntaje de riesgo para remoción no electiva de catéter central de inserción periférica en neonatos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 23(3), 475-482. Epub July 03, 2015.https://doi.org/10.1590/0104-1169.0491.2578
9. Manson Wyckoff, M., & Li Sharpe, E. (2015). Peripherally Inserted Central Catheters: Guideline for Practice (3.^a ed.). National Association of Neonatal Nurses. https://darman.sums.ac.ir/Dorsapax/userfiles/Sub132/Form/KodakanVaNozadan/8-guide-line-pickline.pdf
10. Aldonza, M. C. et all (2019). Prevención de infecciones asociadas al uso de dispositivos de acceso venoso: Guía de buenas prácticas e cuidados del acceso vascular. Junta de Castilla y León: Consejería de Sanidad. https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-2019.ficheros/1519370-Gu%C3%ADa%20de%20buenas%20pr%C3%A1cticas%20en%20cuidados%20del%20acceso%20vascular.pdf
11. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS. https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_541_Terapia_intravenosa_AETSA_compl.pdf
12. Morales-Álvarez, C. T. et all (2020). Neonato con terapia intravenosa: una revisión de la literatura dirigida a la prevencion de riesgos. SciELO. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-60942020000100003
13. Quesada Vargas, A., López Ponce, O., Jiménez Molina, E., & Cabañes Poy, M. J. (2015). Guía de administración de fármacos en el período neonatal para la enfermería (2.^a ed.). Elsevier. https://gruposdetrabajo.sefh.es/gefp/images/stories/documentos/260315__Guia_neonatos_2015.pdf
14. Manson Wyckoff, M., & Li Sharpe, E. (2015). Peripherally Inserted Central Catheters: Guideline for Practice (3.^a ed.). National Association of Neonatal Nurses. https://darman.sums.ac.ir/Dorsapax/userfiles/Sub132/Form/KodakanVaNozadan/8-guide-line-pickline.pdf
15. Aldonza, M. C. et all (2019). Prevención de infecciones asociadas al uso de dispositivos de acceso venoso: Guía de buenas prácticas e cuidados del acceso vascular. Junta de Castilla y León: Consejería de Sanidad. https://www.saludcastillayleon.es/investigacion/es/banco-evidencias-cuidados/ano-2019.ficheros/1519370-Gu%C3%ADa%20de%20buenas%20pr%C3%A1cticas%20en%20cuidados%20del%20acceso%20vascular.pdf
16. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Guía de Práctica Clínica sobre Terapia Intravenosa con Dispositivos no Permanentes en Adultos. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA); 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS. https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_541_Terapia_intravenosa_AETSA_compl.pdf
17. Morales-Álvarez, C. T. et all (2020). Neonato con terapia intravenosa: una revisión de la literatura dirigida a la prevencion de riesgos. SciELO. http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2448-60942020000100003
18. Quesada Vargas, A., López Ponce, O., Jiménez Molina, E., & Cabañes Poy, M. J. (2015). Guía de administración de fármacos en el período neonatal para la enfermería (2.^a ed.). Elsevier. https://gruposdetrabajo.sefh.es/gefp/images/stories/documentos/260315__Guia_neonatos_2015.pdf
19. UCI enfermería. Seguridad del paciente en el uso de accesos venosos.