El servicio de nefrología del Hospital Ramón y Cajal en su artículo “Catéteres tunelizados para hemodiálisis” ⁽¹⁾, describe con claridad cual es la realidad de los servicios de hemodiálisis hoy en día:

La utilización del Catéter Venoso Central (CVC) frente a la Fistula ArterioVenosa (FAV) autóloga o protésica está asociada a un aumento de la morbimortalidad por su alto riesgo de complicaciones infecciosas y trombóticas, por lo que las recomendaciones actuales aconsejan una entrada programada en hemodiálisis con FAV madura en torno al 80%, hecho que como todos sabemos no suele producirse y en muchas ocasiones, debemos utilizar un CVC.

En este contexto es clave poder utilizar las mejores herramientas de prevención de cara a las  complicaciones en el catéter venoso central para hemodiálisis y el sellado del mismo desempeña un papel muy importante al respecto.

Puntos claves del artículo:

• es necesario el uso de catéteres venosos centrales hasta tener una fisutula funcional o en otros casos en los cuales la FAV no se puede llevar a cabo
• la heparina es hoy en día el sellado más usado en los servicios de hemodialisis por su coste bajo, porque es conocida y controlada
• sin embargo supone efectos adversos importantes como el riesgo de sangrado o hemorragia, trombocitopenia inducida, interacción con otros fármacos
• el citrato se posiciona como una alternativa fiable según la bibliografía existente: la tasa de obstrucción es similar a la heparina (para ello es imprescindible recordar la importancia de una colocación minimamente invasiva y unos cuidados adecuados) pero no supone efectos adversos graves y mejora la tasa de infecciones relacionadas con el catéter.

SITUACIÓN ACTUAL EN HEMODIÁLISIS

Cuando un paciente con una función renal comprometida requiere hemodiálisis, el acceso vascular de elección para llevarla a cabo es la Fistula ArterioVenosa (FAV). Que sea nativa (anastomosis) o protésica (injerto), la FAV requiere semanas y a veces meses para poder usarse ⁽²⁾.

Por esta razón se puede necesitar la colocación de un Catéter Venoso Central. Las indicaciones del catéter de hemodiálisis son las siguientes⁽³⁾:

Además, como dicho anteriormente, el día a día de los servicios de nefrología hace que muchos de ellos no pueden alcanzar el nivel de FAV deseado, probablemente debido a temas organizativos (lista de espera para la intervención en el quirófano entre otros), recursos, etc.

Al ser una alternativa fiable, los nefrólogos recurren a un catéter venoso central. Pero por su recorrido clínico con mayor morbilidad comparado con la FAV, las 2 principales preocupaciones al respecto son:

• el mantenimiento de su permeabilidad
• el riesgo de infección.

Hay que tener en cuenta que, comparado con un acceso venoso estándar, en hemodiálisis el buen funcionamiento del catéter tiene todavía más importancia porque sirve para un proceso vital y frecuente para el paciente, además incide sobre la circulación del dializador.

Por todo ello, el sellado que se usa para los catéteres de hemodiálisis es fundamental.

USO DE LA HEPARINA Y SUS LIMITACIONES

DEFINICIÓN

La heparina es un fármaco anticoagulante usado en el tratamiento de trombosis o tromboembolismo vascular (venoso o arterial) así como enfermedades coronarias (angina de pecho y infarto del miocardio)⁽⁴⁾. En el acceso vascular, se usa como sellado para catéteres para evitar la formación de coágulos, haciendo la sangre más fluida.

Se pueden distinguir 2 tipos de heparina más usados para el sellado de catéteres de hemodiálisis:

• Heparina sódica al 5%: de uso más extendido en los hospitales. Viene en general en viales de 5ml con una concentración de 1000UI/ml⁽⁵⁾
• Heparina sódica 20UI/ml con metilparaben y propilparaben en viales de 3 o 5ml⁽⁶⁾.

Se puede llegar a ver todavía el uso de la heparina concentrada: 5000UI/ml.

PRÁCTICA ACTUAL

Elección del catéter

Ante todo, hay que recordar que la elección del acceso vascular es determinante para prevenir al máximo los problemas trombóticos. Actualmente existen catéteres con diseños distintos: desde dispositivos de doble luz, catéteres de tipo Twin y diseños divididos. Es importante tener en cuenta que el diseño y el flujo del catéter tendrán un impacto en la coagulación⁽⁷⁾.

Uso de la heparina en hemodiálisis

La Heparina sigue siendo actualmente el sellado de catéteres más usado en las unidades de hemodiálisis. Al ser un producto de fácil acceso, controlado, de vida media corta, barato y con protocolo muy conocido en el hospital en general, se sigue administrando en muchos centros para mantener la permeabilidad de los catéteres.

Protocolo de lavado y sellado

Es importante adecuar la cantidad de sellado a inyectar al catéter para evitar una sobre heparinización.

COMPLICACIONES

La heparina a pesar de ser el sellado nº1 en hemodiálisis no es exenta de complicaciones.

Riesgo hemorrágico

Al tener un efecto sitémico, es bien conocido el riesgo de sangrado y hemorragias que conlleva:

El riesgo de inducir una hemorragia grave existe efectivamente con el sellado de heparina, especialmente en pacientes postoperatorios. Este riesgo puede reducirse midiendo la longitud del catéter en el momento de su colocación para garantizar un volumen de sellado adecuado.⁽⁸⁾

El estudio Yevzlin et.al⁽⁹⁾ advierte claramente sobre el mayor riesgo de sangrado con una heparina concentrada (5000UI/ml).

Trombos y obstrucciones

Como dicho anteriormente uno de los mayores problemas encontrados con catéteres de hemodiálisis, es la pérdida de permeabilidad. Es un tema que sigue siendo sensible ya que un coágulo en el catéter pone en riesgo la hemodiálisis del paciente. Es común que los niveles de coagulación de los pacientes estén controlados (INR) para comprobar que la heparinización es la correcta.

Respecto a la eficacia del sellado con heparina, los investigadores del estudio Ivan et.al⁽¹⁰⁾ aportan un dato interesante sobre la comparación entre heparina concentrada y heparina de baja concentración:

Las soluciones de sellado de heparina de baja concentración no disminuyen la permeabilidad del catéter de diálisis, pero requieren un aumento del doble de la instilación de trombolíticos para mantener la permeabilidad a largo plazo.

Infección

La literatura sobre CVC en hemodiálisis no deja duda al respecto⁽¹¹⁾:

La infección asociada al catéter, bien por colonización del catéter o por bacteriemia, es el evento más importante y la segunda causa de mortalidad tras la enfermedad cardiovascular en el paciente en hemodiálisis.

Uno de los factores que puede contribuir a la aparición de infecciones en catéteres, es la manipulación de la heparina: al estar presentada en viales, es necesario proceder a la carga de la jeringa que va a servir para el sellado, práctica que puede suponer errores de asepsia.

Por otra parte, la colocación con medidas estrictas de esterilidad, así como unos correctos cuidados del catéter son factores fundamentales en la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres de hemodiálisis.

Otras complicaciones

• Como lo menciona el servicio de nefrología del hospital San Carlos de Madrid en su artículo sobre la anticoagulación en hemodiálisis⁽¹²⁾:

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un efecto relativamente frecuente en la población general.

• La incompatibilidad con otros fármacos es otro de los efectos adversos conocidos de la heparina. Varios de los fármacos que pueden interferir con ella pueden potenciar su efecto y el consiguiente riesgo de sangrado⁽⁴⁾
• su efecto es reducido en pacientes con una antitrombina más baja
• inhibe el efecto antiinflamatorio de la antitrombina
• puede provocar dislipemia
• su presentación en viales conlleva además del riesgo de contaminación, posibles errores de dosificación y tiempo de preparación.

USO DEL CITRATO COMO ALTERNATIVA

DEFINICIÓN

El citrato es un compuesto anticoagulante llamado así por ser sal de ácido cítrico. En el caso del sellado se usa citrato sódico.

En los centros hospitalarios es conocido por estar presente en los tubos de extracción sanguínea con tapón azul, destinados al análisis de la coagulación⁽¹³⁾ y también en las bolsas de sangre para transfusiones.

Su uso es especialmente conocido en hemodiálisis por ser, junto con el acetato, el estabilizante de líquido de diálisis más usado en nefrología. Un dato destacable al respecto se publicó en la página ALCER Cáceres (Asociación para la Lucha Contra Las Enfermedades Renales) en Octubre del 2019⁽¹⁴⁾:

Un estudio multicéntrico cuyo promotor es la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) ha logrado demostrar que el tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica mediante hemodiálisis con citrato, y sin acetato, tiene importantes beneficios en pacientes renales, entre los que destaca una mayor tolerancia y estabilidad hemodinámica, produciendo en consecuencia menos casos de disminución de la presión arterial o hipotensión.

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¿CUÁL SU EFICACIA EN CUANTO A LA PREVENCIÓN DE LA FORMACIÓN COAGULOS?

Hoy en día, el sellado de catéteres de hemodiálisis se puede llegar a hacer con citrato, pero su uso sigue siendo minoritario.

Sin embargo, existe una extensa literatura sobre esta dualidad entre la heparina y el citrato como soluciones de sellado en este ámbito. Un ejemplo relevante de las conclusiones a las que llegan muchos investigadores es el estudio Chazot et.al⁽¹⁵⁾:

La administración de citrato al 4% como solución de sellado del catéter no es inferior a la heparina en cuanto a los episodios de disfunción del catéter, se asocia a resultados similares de adecuación de la diálisis, a un menor uso de activadores tisulares del plasminógeno y a una reducción de los costes en los pacientes hemodializados prevalentes crónicos.

¿DA SOLUCIÓN A LAS LIMITACIONES DE LA HEPARINA?

Infecciones

El citrato tiene una característica que no tiene la heparina: permite evitar la formación del biofilm, como lo explica muy bien María Luisa Muñiz Gomez del servicio de nefrología del hospital de Cruces⁽¹⁶⁾:

El citrato también se utiliza como anticoagulante con propiedades adicionales antimicrobianas o de eliminación de biopelículas, a diferencia de la heparina, que incluso tiende a antagonizar las propiedades bactericidas de ciertos antibióticos y favorece la formación de biopelículas. Se han aplicado concentraciones progresivamente más bajas de citrato (desde el 46,7% hasta el 4%) con resultados aún significativamente mejores, incluso en el último caso, que los obtenidos con los sellados de heparina.

El grupo norteamericano de la National Kidney Fundation (Fundación Nacional del Riñón) en sus recientes recomendaciones⁽¹⁷⁾ sugiere lo siguiente:

El uso de citrato de baja concentración (<5%) como solución de sellado para CVC es factible para ayudar a prevenir la CRBSI y la disfunción del CVC.

Otras complicaciones

En el estudio Wurster ⁽¹⁸⁾ los investigadores concluyen que el mejor sellado podría ser el citrato si se tiene en cuenta una serie de problemáticas (en general provocadas por el uso de heparina) como: la trombocitopenia inducida, el sangrado, el disfuncionamiento del catéter debido a un trombo y el coste.

Existe una literatura extensa sobre el uso del citrato en catéteres centrales de hemodiálisis frente a la heparina. En la gran mayoría se ha demostrado que el citrato:

• tiene un efecto anticoagulante similar a la heparina
• ofrece una menor incidencia de infecciones relacionadas con el catéter^{(19, 20, 21)}
• excepto una disgeusia provocada por inyecciones demasiado rápidas o en volumen demasiado grande, no supone múltiples riesgos de complicación que pueden ser graves, como en el caso de la heparina.

Para prevenir las complicaciones en catéteres como son la obstrucción y la infección, no hay que olvidar que la claridad y la aplicación de los protocolos de colocación y cuidados son primordiales.

Dada la amplia literatura existente sobre el tema de los sellados en catéteres de hemodiálisis, es importante tener en cuenta todas las opciones disponibles entre las cuales el sellado sin heparina aparece como un gran aliado:

Ante una indicación de diálisis sin heparina podemos optimizar mejor la indicación y minimizar los problemas de sangrado postratamiento (intervenciones quirúrgicas, angiodisplasia, menstruación, caídas fortuitas, etc) y evitar punciones de venas periféricas para extracciones analíticas de coagulación (Quick, Cefalina), práctica cada vez más común debido a la patología cardiovascular de estos pacientes.

Por último resaltar que así es posible disminuir los costes económicos a medio y a largo plazo, reduciendo antibióticos, fibronolíticos y las cargas de enfermería y a su vez, aumentar la calidad de la práctica del tratamiento⁽²²⁾.

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Bibliografía

1. Haridian et.al, Accesos Vasculares Percutáneos: Catéteres, Nefrología al Día – última actualización agosto de 2021
2. Ayala et.al, Fístulas Arterio-Venosas para Hemodiálisis, Nefrología al Día – última actualización septiembre de 2020
3. Información infografía nº1: Ibeas et.al, Guía Clínica Española del Acceso Vascular para Hemodiálisis, Nefrología Vol. 37. Núm. S1. páginas 1-192 – Noviembre 2017
4. AEMPS, Ficha técnica de la Heparina Sódica – consulta en octubre de 2021
5. Rivera et.al, Estudio piloto comparativo de dos soluciones de sellado en catéteres de hemodiálisis: heparina sódica al 5% frente a fibrilin®, Revista Seden – marzo de 2013
6. Cardenas et.al, uso de heparina sódica al 5%, para permeabilizar, sellar y prevenir iaas en catéter venoso central en pacientes con hemodiálisis; versus otros tipos de sellantes – consulta en octubre de 2021
7. European Dialysis and Transplant Nurses Association/ European Renal Care Association (EDTNA/ERCA), A Guide to Implementing Renal Best Practice in Haemodialysis – Septiembre de 2014
8. Karaaslan et.al, Risk of heparin lock-related bleeding when using indwelling venous catheter in haemodialysis Nephrol Dial Transplant. Oct;16(10):2072-4. – 2001
9. Yevzlin et.al, Concentrated heparin lock is associated with major bleeding complications after tunneled hemodialysis catheter placement, Semin Dial., Jul-Aug;20(4):351-4 – 2007
10. Ivan et.al, Does the Heparin Lock Concentration Affect Hemodialysis Catheter Patency?, Soc Nephrol. Aug; 5(8): 1458–1462 – 2010
11. Nadal et.al, En el sellado del catéter venoso central en hemodiálisis, ¿presenta el uso de citrato respecto al uso de heparina menos complicaciones de infección? Una revisión de la literatura, Enferm Nefrol: abril-junio; 20 (2): 159/166 – 2017
12. Herrero, Anticoagulación en hemodiálisis, Nefrología al Día – úlimta actualización mayo de 2020
13. Molina, Cómo elegir el tubo de recolección de sangre correcto, web react-lab – julio de 2020
14. Alcer Cáceres, El uso de citrato en hemodiálisis reduce la aparición de hipotensión – octubre de 2019
15. Chazot et.al, Comparison of citrate 4% and heparin as tunneled-catheters-locking solution in chronic hemodialysis, Comparative Study Nephrol Ther, Feb;14(1):42-46 – 2018
16. Muñíz-Gómez, Central venous catheters as access for chronic hemodialysis, Diálisis y transplante, Vol. 34. Núm. 1.páginas 23-27 – Enero/Marzo 2013
17. National Kidney fundation, KDOQI clinical practice guideline for vascular access, AJKD Vol 75, Iss 4, Suppl 2 – abril de 2020
18. Wurster et.al, What is the best dialysis catheter lock solution – a systematic analysis of published studies, Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 33, Issue suppl_1, Page i228 – mayo de 2018
19. Bevilacqua et.al, Comparison of trisodium citrate and heparin as catheter-locking solution in hemodialysis patients, Orgão oficial de Sociedades Brasileira e Latino-Americana de Nefrologia 33(1):86-92, marzo de 2011
20. Yon et.al, Sodium citrate 4% versus heparin as a lock solution in hemodialysis patients with central venous catheters, American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 70, Issue 2, 15, Pages 131–136 – Enero de 2013
21. Boersma et.al, Concentrated citrate locking in order to reduce the long-term complications of central venous catheters: a randomized controlled trial in patients with hematological malignancies, Clinical Trial Support Care Cancer., 23(1):37-45. – enero de 2015
22. Baltrons et.al, Serivcio de hemodiálisis de la clínica de Girona, Estudio comparativo del sellado de catéteres con citrato trisódico o heparina sódica más gentamicina, Rev Soc Esp Enferm Nefrol vol.11 no.2 – abril/junio de 2008
23. Guías INS 2021

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Para infografías: iconos hemodiálisis y etiqueta en flaticon.es – dibujo trombo de Double Brain en Adobe Stock