Os cateteres venosos centrais são um dos dispositivos mais utilizados em meio hospitalar. No entanto, podem apresentar algumas complicações e, para as evitar, o cuidado e manutenção do CVC adequados são essenciais.
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A canulação venosa central é um procedimento comum, contudo, apresenta alguns riscos. As complicações que podem ser encontradas são de natureza mecânica, infeciosa e trombótica.
As complicações mecânicas dependem em grande medida do operador e a maioria é detetada no momento da inserção do cateter. As complicações infeciosas e trombóticas ocorrem geralmente após a inserção e é aqui que o cuidado e manutenção do CVC desempenham um papel fundamental.
Para evitar complicações tardias relacionadas com o cateter venoso central e garantir um cuidado e manutenção do CVC adequados ao longo do tempo, abordaremos recomendações e boas práticas para reduzir potenciais riscos de saúde para o doente, que dividiremos em 6 momentos-chave:
- Vigilância do local de inserção
- Cura do local de inserção
- Colocação do penso
- Manutenção dos sistemas de infusão e acessórios
- Lavagem e permeabilidade do cateter
- Substituição do cateter
1. Vigilância da Zona de Inserção do CVC
Após a inserção do cateter venoso central, a equipa de enfermagem deve monitorizar o local de forma a evitar complicações associadas ao dispositivo. O cuidado e manutenção do CVC nesta fase são essenciais para a identificação precoce de riscos. Para esse efeito, deve‑se:
- Monitorizar diariamente o local de inserção dos cateteres vasculares, sem remover o penso, procurando sinais de alarme (eritema, dor, exsudado/oozing, etc.).
- Não utilizar antibióticos ou pomada antisséptica tópica para proteger o local de inserção.
- Devem ser utilizados pensos transparentes semitransparentes estéreis, para que o local de inserção possa ser avaliado com a menor manipulação possível.
- A data de colocação do penso e da respetiva cura deve ser registada tanto nos registos de enfermagem como junto ao penso.
2. Cura do Local de Inserção do Cateter Venoso Central
A maioria das infeções associadas ao cateter está relacionada com a colonização da pele. Por esse motivo, o cuidado e manutenção do CVC, nomeadamente ao nível do local de inserção, são de grande importância. A área deve ser mantida seca, limpa e livre de contaminação.
A pele deve ser desinfetada com um antisséptico apropriado antes da inserção do cateter e durante as trocas de penso.
A solução mais recomendada é uma preparação de clorexidina alcoólica a 0,5% ou aquosa a 2%.
3. Colocação do Penso
Os pensos são um elemento essencial no cuidado e manutenção do CVC, ajudando a manter o cateter venoso central e o seu local de inserção limpos e secos. Os pensos mais utilizados são compostos por uma película aderente transparente de poliuretano. Têm a vantagem de permitir a inspeção constante do local para identificar infeção local, lesões por pressão ou outras complicações visíveis no local de inserção sem necessidade de trocar o penso.
Os pensos da via central não devem ser trocados todos os dias, a menos que estejam soltos ou sujos. As recomendações atuais indicam a troca do penso de gaze a cada dois dias e do penso transparente semitransparente a cada sete dias, exceto se estiver sujo ou solto.
Se o doente estiver diaforético (com sudação excessiva), com hemorragia ou exsudado no local de inserção, deve ser utilizado um penso de gaze até que o problema esteja resolvido.
Evitar MARSI
No contexto do cuidado e manutenção do CVC, a prevenção de MARSI (lesões cutâneas relacionadas com o adesivo médico) é fundamental, devendo ser aplicada uma técnica correta de colocação e remoção do penso:
- Avaliar a pele antes de aplicar qualquer adesivo e registar fatores de risco a ter em conta.
- Seguir as linhas naturais de Langer da pele.
- Deixar o desinfetante secar completamente.
- Nunca remover pelos por raspagem (lâmina).
- Não tocar no lado adesivo com as mãos antes de aplicar o penso.
- Pousar o penso sobre a pele, nunca o esticar.
- Utilizar protetor cutâneo (recomendado).
- Aplicar uma pressão ligeira e calor após a aplicação do penso.
- Verificar a permeabilidade e a flexibilidade do penso para o conforto do doente.
- Remover os pensos num ângulo ligeiro e de forma suave, a favor do pelo.
- Fazer sempre um registo da avaliação e do estado do penso.
4. Manutenção dos Sistemas de Infusão e Acessórios
Para o cuidado e a manutenção do CVC, é fundamental prestar atenção aos sistemas de infusão e respetivos acessórios, de forma a evitar infeções e outras complicações associadas ao cateter venoso central. Nesse sentido, devem ser adotadas boas práticas na substituição e manuseamento do sistema de infusão e dos dispositivos adicionais:
- Para o manuseamento do equipamento, conexões e bioconetores, deve ser realizada a lavagem higiénica das mãos e o uso de luvas limpas.
- Devem ser utilizadas o menor número possível de torneiras de três vias e as vias livres devem estar sempre protegidas pela respetiva tampa.
- Deve ser utilizada uma via única das torneiras de três vias para colocar um bioconetor, através do qual serão administrados bólus e soluções descontínuas. Esta porta deve ser previamente protegida por uma tampa impregnada com solução alcoólica ou a área deve ser desinfetada com solução alcoólica durante 30 segundos.
- Trocar as conexões sempre que estiverem visivelmente sujas ou em caso de desconexão acidental.
- Identificar nos sistemas de soro quando a via é trocada.
- Sempre que um cateter é trocado, todos os sistemas de infusão, extensões e outros acessórios devem também ser trocados.
- A perfusão de fluidos que contenham lípidos deve ser terminada num prazo de 24 horas após o início da infusão.
- Escolher e designar uma via exclusiva para Nutrição Parentérica.
- Trocar o equipamento de nutrição parentérica e outras emulsões lipídicas a cada 12 – 24 horas.
5. Lavagem e Permeabilidade do Cateter Venoso Central
A manutenção da permeabilidade do cateter é essencial para todos os tipos de cateteres venosos e constitui um dos pilares do cuidado e manutenção do CVC, sendo provavelmente o fator mais determinante na prevenção do mau funcionamento do dispositivo e da oclusão.
As causas da oclusão do cateter podem ser trombóticas, relacionadas com fármacos ou precipitados de nutrição parentérica (NP), ou mecânicas. A obstrução trombótica é causada por um coágulo intraluminal ou trombo na ponta do cateter. Podem formar-se precipitados por misturas de fármacos com pH extremo, cristais de fosfato de cálcio ou depósitos lipídicos.
A lavagem (flushing) e o selo do lúmen do dispositivo devem ser realizados de acordo com o protocolo da instituição. No entanto, de forma geral, a técnica de lavagem recomendada no cuidado e manutenção do CVC baseia‑se numa técnica pulsátil (1 ml de cada vez); a manutenção da pressão positiva cria turbulência no interior do lúmen do cateter, facilitando a remoção de partículas aderentes à parede do dispositivo.
Ao lavar o CVC, devem ser utilizadas seringas de 10 ml para evitar aumentos excessivos de pressão que possam contribuir para a rutura do cateter, garantindo assim um cuidado e manutenção do CVC seguros e eficazes.
Relativamente à solução utilizada em CVC de adultos, a diferença entre o uso de heparina ou soro fisiológico é mínima; a heparina mostrou menos oclusões, mas a qualidade da evidência é baixa. Não há diferenças em termos de duração da permeabilidade e resultados de segurança, como sépsis, mortalidade ou hemorragia.
Finalmente, é também útil incorporar válvulas anti-refluxo. Esta é uma válvula de controlo de fluido bidirecional, que permanece fechada até que a força de infusão ou aspiração atinja uma pressão específica e, à medida que a pressão diminui, a válvula fecha novamente.
Atualmente, o conetor anti-refluxo é o único dispositivo que impede a entrada de sangue no cateter em todas estas circunstâncias.
Desbloqueio do Cateter
Se o cateter estiver bloqueado, pode ser utilizada Uroquinase para restaurar a permeabilidade.
- Preparar de forma estéril uma diluição de 5000 UI de Uroquinase / ml de SF (em seringa de 10 cc).
- Aspirar com uma seringa de 10 cc para criar pressão negativa no cateter e permitir que a Uroquinase da diluição anterior passe por aspiração (não introduzir mais de 5000 UI).
- Deixar atuar por ½ hora e aspirar o conteúdo do cateter.
- Este procedimento pode ser repetido após 1 hora.
- Antes de realizar este procedimento, consulte o médico.
6. Substituição do CVC
Os cateteres centrais não devem ser substituídos por rotina. No entanto, no contexto do cuidado e manutenção do CVC, é fundamental monitorizar sinais locais e sistémicos de infeção que possam justificar a remoção ou substituição do dispositivo.
- A duração do cateter está relacionada com a técnica de inserção correta.
- Remover qualquer cateter que não seja absolutamente necessário.
- Quando a inserção do cateter é urgente e não pode ser utilizada técnica estéril, recomenda-se que o cateter seja trocado num prazo de 48 horas e um novo cateter colocado num local diferente.
- Os CVC devem ser substituídos se for observado exsudado (oozing) no local de inserção.
- Não realizar a troca de cateter através de fio guia (guidewire) em CVC com suspeita de infeção relacionada com o cateter.
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