Réduction des risques d’exposition des professionnels de santé aux médicaments à caractère dangereux grâce aux systèmes clos sécurisés pour l’administration

Les professionnels de santé qui manipulent les médicaments de chimiothérapie pour la préparation et l’administration des médicaments à caractère dangereux encourent un risque de contamination. Cette exposition comporte des risques pour la santé, allant de troubles mineurs tels que des maux de tête, des nausées et des vomissements, à des conditions plus graves telles que le cancer et des problèmes de reproduction.

Avec l’augmentation de la prévalence des cas de cancer, l’exposition à ces produits met en danger la santé des professionnels de santé.

Cet article vise à mettre en lumière la possibilité d’administrer des médicaments cytotoxiques tout en garantissant la sécurité du personnel soignant. Nous examinerons les risques spécifiques auxquels les professionnels de santé sont confrontés dans ce contexte en nous appuyant sur des preuves issues de la littérature. En outre, nous présenterons les systèmes clos sécurisés pour l’administration (CSSA), spécifiquement conçus pour l’administration de chimiothérapies comme des dispositifs permettant de se différencier des dispositifs de transfert en système clos (CSTD), plutôt utilisés dans les pharmacies.

Ces deux types de dispositifs visent à réduire l’exposition des pharmaciens lors de la préparation des médicaments et à prévenir le risque de contamination pour les infirmières administrant le traitement aux patients, que ce soit par perfusion via une ligne intravasculaire, une seringue ou un dispositif de diffusion.

Quels sont les médicaments à caractère dangereux ?

Selon le Guide sur la gestion sécurisée des produits médicaux dangereux au travail^¹, un médicament à caractère dangereux est défini comme un produit contenant une ou plusieurs substances répondant aux critères de classification CMR (Carcinogène, Mutagène, Reprotoxique) :

Les médicaments à caractère dangereux incluent des médicaments cytotoxiques, cytostatiques et antinéoplasiques qui sont hautement toxiques pour les cellules. Beaucoup d’entre eux sont CMR et sont utilisés dans divers contextes cliniques et laboratoires pour le traitement du cancer et autres affections médicales.

Il existe actuellement un débat sur la classification des anticorps monoclonaux en tant que médicaments à caractère dangereux. Les anticorps monoclonaux sont utilisés pour traiter un large éventail de maladies en hématologie et en oncologie, ainsi que dans le cadre du rejet de greffe et des maladies inflammatoires ou auto-immunes. Cependant, certains anticorps monoclonaux conjugués et non conjugués à un cytotoxique ont été inclus dans la liste des médicaments antinéoplasiques dangereux dans les établissements de santé de l’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (NIOSH).

Les risques d’exposition aux médicaments à caractère dangereux :

La contamination par les médicaments à caractère dangereux a été documentée depuis 1970 et ce, durant les quatre dernières décennies. Les preuves scientifiques soulignent que l’exposition aux médicaments cytotoxiques peut entraîner des problèmes de santé immédiats et durables pour les professionnels de santé.

Les effets aigus signalés chez les professionnels de santé comprennent des symptômes tels que des nausées, des maux de tête, des éruptions cutanées, des diarrhées, de la toux ou encore de l’amincissement, voire perte de cheveux^2,3.

De plus, la recherche a régulièrement démontré que les professionnels de santé peuvent souffrir de répercussions chroniques et durables sur la santé, telles que des taux élevés de fausses couches, de malformations congénitales, d’infertilité et de cancer⁴. Jusqu’à présent, il existe plus de 100 articles cliniques signalant des événements indésirables et des risques de contamination chez les infirmières exposées sur leur lieu de travail. Les premières preuves convaincantes ont été rapportées par Falck et al⁵ en 1979, lorsque la contamination a été trouvée dans l’urine des infirmières administrant une chimiothérapie aux patients. Un autre exemple est une étude menée par Skov et al. en 1992 qui a révélé un risque accru de leucémie chez les infirmières en oncologie enregistrées dans le registre danois du cancer⁶.

De plus, en 2012, la Commission européenne a estimé que 107 000 décès par cancer pouvaient être attribués à une exposition sur le lieu travail à des substances cancérigènes. Toujours en Europe, il a été signalé en 2017 que l’exposition à ces substances avait entraîné plus de 17 000 fausses couches et plus de 10 000 problèmes liés à la reproduction et était responsable de 2 220 nouveaux cas de leucémie parmi les professionnels de santé.⁷

Les mécanismes de contamination par les médicaments à caractère dangereux lors de l’administration :

Selon l’article intitulé “Contrôle de l’exposition au travail aux médicaments dangereux” de l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (OSHA)⁸, la contamination des professionnels de santé par les médicaments cytotoxiques peut se produire par différents moyens :

• Absorption : L’exposition peut se produire par absorption lors de fuite des médicaments dangereux liquides ou lorsqu’ils se renversent lors de : “la connexion ou la déconnexion de tubes ou de seringues”, “l’élimination de l’air à partir de sets de perfusion ou de seringues”, ou “déconnexions accidentelles dans les systèmes de distribution de médicaments”.
• Inhalation : L’inhalation est une voie potentielle d’exposition car les poussières et les aérosols de médicaments à caractère dangereux sont générés lors d’activités telles que “l’insertion ou le retrait de tubes des contenants”, “l’expulsion de l’air des seringues”, ou “l’écrasement d’aiguilles ou de seringues”.
• Exposition cutanée : C’est une voie d’exposition clé. L’exposition lors de l’administration de médicaments dangereux se produit principalement par exposition cutanée, en raison du contact avec les surfaces de travail contaminées.
• L’exposition par ingestion n’est pas négligeable car boire et manger doit être interdit pendant la manipulation des médicaments dangereux. Cependant, le contact entre la main et la bouche peut quand même entraîner une exposition par ingestion.

Protéger les professionnels de santé à l’aide de dispositifs de transfert en système clos (CSTD) :

Ces dernières années, la médecine a vu émerger des dispositifs innovants visant à améliorer considérablement la sécurité des professionnels de santé impliqués dans la préparation, l’administration et la manipulation de médicaments cytotoxiques.

L’Institut National de la Sécurité et de la Santé au Travail a introduit pour la première fois en 2004 la définition d’un dispositif de transfert en système clos (CSTD) comme étant : “un dispositif de transfert de médicament qui interdit mécaniquement le transfert de contaminants environnementaux dans le système et la fuite de médicaments dangereux ou de concentrations de vapeur à l’extérieur du système.“

La recherche a souligné l’efficacité des CSTD pour atténuer les risques associés à l’exposition à la chimiothérapie. Dans une évaluation multicentrique menée par Bartel et al en 2018, les auteurs ont évalué l’efficacité des CSTD pour réduire la contamination des surfaces lors de la préparation et de l’administration simulée de médicaments dangereux antinéoplasiques. Leurs résultats ont révélé que dans les zones d’administration seules, le taux de contamination préexistante était de 78%, alors que, en comparaison, un taux de contamination de 2,6 % a été trouvé lors de l’utilisation de CSTD.

CSSAs comme dispositif d’administration :

Les dispositifs de transfert en système clos (CSTD) sont principalement utilisés pour la préparation des médicaments cytotoxiques et ne sont pas parfaitement adaptés à l’administration. Cette limite, comme l’a souligné une étude¹⁰de Seth Eisenberg publiée dans le British Journal of Nursing, découle de leur orientation historique vers les pharmaciens impliqués dans la préparation des médicaments cytotoxiques, en négligeant les infirmières qui les administrent directement au chevet du patient.

De plus, l’absence d’un programme de formation dédié aux risques, ainsi que la participation limitée des infirmières au choix des dispositifs médicaux de protection, soulèvent de réelles préoccupations quant à la sécurité des professionnels de santé au chevet du patient. Par conséquent, une formation appropriée est essentielle pour minimiser les risques de contamination lors de l’administration de médicaments dangereux. CytoPrevent, un groupe d’experts travaillant sur la question de l’amélioration de la protection des professionnels de santé lors de la manipulation, de la préparation ou de l’administration de médicaments cytotoxiques, a introduit le terme de “Système clos sécurisé pour l’Administration” (CSSA)¹⁰. Selon CytoPrevent, un CSSA¹¹ est un dispositif au format Luer qui relie l’extrémité distale des lignes intraveineuses, y compris les tubulures des diffuseurs et les seringues, à un connecteur sans aiguille, éliminant ainsi efficacement l’exposition.

Il est important de distinguer les CSSA des CSTD pour une compréhension claire des avantages respectifs de ces dispositifs dans leurs utilisations spécifiques. Cela permettrait de mieux orienter la formation des professionnels de la santé sur la contamination par les médicaments à caractère dangereux pendant l’administration. Les CSSA avec des extrémités mâles et femelles Luer sont spécifiquement conçus pour l’administration, tandis que les CSTD avec des membranes sont davantage destinés à la préparation des médicaments. Ces derniers nécessitent un adaptateur Luer pour se conformer aux procédures opératoires standards lors de leur utilisation en administration. Cela implique des composants supplémentaires et des coûts plus élevés, ce qui peut constituer un obstacle à l’adoption généralisée des CSSA¹⁰. Ainsi, en distinguant les CSTD des CSSA et en promouvant les dispositifs spécifiquement conçus pour une administration plus sécurisée de la chimiothérapie, l’introduction des CSSA peut induire des changements positifs dans la pratique.

Conclusion

La sous-estimation des risques d’exposition affectant les infirmières lors de l’administration nécessite une plus grande attention par tous les acteurs concernés. Alors que des mesures sont prises pour protéger les pharmaciens pendant le processus de préparation, il y a un manque d’attention portée à la sécurité des infirmières. La faible utilisation des CSSA dans l’administration, combinée à un manque de formation et de sensibilisation aux risques associés, entrave leur adoption dans ce domaine. La promotion de l’utilisation des CSSA en utilisant une terminologie appropriée et les informations nécessaires sur le sujet peut changer les pratiques sur le terrain et protéger la santé des professionnels du domaine.

BIBLIOGRAPHIE

1. Commission Européenne – Directives pour la gestion des médicaments dangereux sur le lieu de travail – 04/2023
2. ONS, Safe handling of hazardous drugs, Deuxième Edition – https://www.ons.org/sites/default/files/publication_pdfs/2_Safe%20Handling_pages_CHAPTER_1.pdf
3. Jeffrey Lombardo et Christine Roussel, Highlighting the risk of occupational exposure to hazardous drugs in the healthcare setting, Novembre 2018 – https://www.pharmacytimes.com/view/highlighting-the-risk-of-occupational-exposure-to-hazardous-drugs-in-the-health-care-setting-
4. CDC, Preventing Occupational Exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in healthcare settings, Septembre 2004 https://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165/pdfs/2004-165.pdf
5. Falck et al. Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs Lancet Journal 1979 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/87722/
6. Skov et al. 1992, Leukaemia and reproductive outcome among nurses handling antineoplastic drugs – https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1061216/
7. The Parliament Magazine, Preventing the exposure of nurses and health professionals to hazardous drugs, Juin 2017 – https://www.theparliamentmagazine.eu/articles/partner_article/efn/preventing-exposure-nursesand-health-professionals-hazardous-drugs
8. Occupation Safety and Health Administration, Controlling occupational exposure to hazardous drugs – https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex
9. Bartel et al, Am J Health-Syst Pharm, Multicentre evaluation of a new closed system drug-transfer device in reducing surface contamination by antineoplastic hazardous drugs, 2018, Volume 75 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29339374/
10. Seth Einserberg, Closed safety system for administration (CSSA): proposal for a new cytotoxic chemotherapy acronym, Mai 2022 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35648666/
11. Seth Einsenberg, Hazardous drug safety: Clarifying the confusion about closed systems – https://cytoprevent.eu/wp-content/uploads/2022/09/Hazardous-Drugs-Safety-Clarifying-the-confusion-about-closed-systems.pdf