Retos de la gestión de la vía aérea extrahospitalaria

Por Melisa Molero

8 Nov, 2022

En las emergencias extrahospitalarias son numerosos los retos a los que se deben enfrentar los sanitarios. A menudo, en el momento de la atención al paciente la falta de recursos o conocimiento de la situación previa puede comprometer el tratamiento del paciente.

Comprender la perspectiva de los servicios de emergencias puede ayudar a toda la cadena asistencial a mejorar la asistencia de los pacientes y conseguir un desenlace favorable.


1- Confirmar y asegurar el tubo endotraqueal

Durante la intervención de los servicios de emergencias es esencial asegurar que el tubo endotraqueal está en la posición correcta. La mala colocación del tubo endotraqueal supone una morbilidad significativa y un aumento de la mortalidad (entre el 5% y 20% de los tubos endotraqueales están más colocados).

Las causas de esta elevada tasa de mala colocación de los tubos son multifactoriales: La investigación ha demostrado que la visualización con laringoscopia directa no puede confirmar de forma fiable su colocación.

Los tubos endotraqueales de campo suelen estar asegurados con cinta adhesiva o dispositivos comerciales. El gran movimiento al que están sometidos estos pacientes implica que se puede desplazar el tubo con facilidad.  Estudios recientes demuestran que el uso de la capnografia está disminuyendo las tasas y desplazamiento de tubos no reconocidos, ya que puede utilizarse de forma fiable e interpretarse sobre el terreno.

La mala colocación del tubo endotraqueal supone una morbilidad significativa y un aumento de la mortalidad (entre el 5% y 20% de los tubos endotraqueales están más colocados)

2- Despejar las vías respiratorias

No se puede restar importancia a despejar las vías respiratorias mediante una succión adecuada. La intubación a pacientes con alto riesgo de secreciones pesadas, incluyendo paciente con sobredosis tóxicas, obstruido o contaminado.

Esta situación supone uno de los retos más importante para el personal sanitario extrahospitalario, ya que, la desobstrucción de las vías respiratorias es la razón más citada para el fracaso de la intubación en el lugar de la emergencia.

Los estudios demuestran que la presencia de sangre o vómito en las vías respiratorias es la causa de entre el 39% y el 58%  de los intentos fallidos de primer paso.

3- El equipamiento limitado

Los sanitarios de emergencias médicas se encuentran con una limitación del material debido a las restricciones de espacio, pero al mismo tiempo son responsables de atender las necesidades médicas urgentes y de emergencias de pacientes que van desde neonatos a octogenario.

Por lo general, esto incluye unas cuantas palas de laringoscopio, un mango para adultos y otro pediátrico, tubos endotraqueales sin manquito y tubos endotraqueales, un estilete maleable, algunas vías aéreas orofaríngeas y vías aéreas nasofaríngeas con lubricante, una jeringa de 10 ml, pinzas Magill, un bisturí y, si tienen suerte, una boquilla de goma elástica. Todo este equipo está enrollado en una bolsa de 30 por 30 por 5 centímetros.

Esta lista de material, en manos de un experto, cubre la mayoría de las necesidades de las vías respiratorias. Sin embargo, como veremos más adelante, la formación del personal de los servicios de emergencias hasta el nivel de experto es un reto importante, y la combinación de una experiencia inadecuada con un equipo de apoyo limitado puede resultar mortal.

Algunos organismos mejor financiados pueden disponer de vías aéreas supraglóticas de rescate videolaringoscopia, mangos laringoscópicos cortos, tubos endotraqueales con micromordedor y dispositivos como la B-Card, pero son la excepción.

4- Situaciones complejas con pacientes

Cuando se responde a los pacientes en estado crítico, el tratamiento clínico suele ser solo una pequeña pieza de todo un problema muy complejo. El personal de emergencias extra-hospitalaria deben realizar diferentes tareas al mismo tiempo durante el tratamiento del paciente por lo que en muchas ocasiones se diluye el enfoque en algunos aspectos clínicos.

5- El “Gold STANDARD” es mínimo

Los emergencistas intuban en una amplia gama de condiciones (consideradas poco ideales). El escenario de intubación “gold standard” es la camilla en la zona de tratamiento de la ambulancia, pero las propias ambulancias tienen limitaciones de espacio para colocar el equipo de intubación, de aspiración y la bolsa-mascarilla, al mismo tiempo que deben controlar y ver el monitor portátil.

Recientemente se ha estudiado la utilización de una presión de oxígeno en la boca del paciente como un modo de hinchar el pulmón que permita oxigenar al paciente y ventilarlo con las compresiones torácicas. Esta presión de oxígeno (CPAP en términos médicos) permite usar el pulmón como colchón de oxígeno, eliminando el gas de los pulmones al comprimir el tórax y volviéndose a llenar con esta presión de oxígeno durante la decompresión del tórax del paciente, permitiendo la CCC.

La combinación de esta presión de oxígeno y la CCC consigue obtener un adecuado flujo constante de sangre hacia el corazón y el cerebro (coronarias) y una correcta oxigenación del paciente.

La utilización de este método permite realizar de forma sencilla una RCP de alta calidad con tan solo 2 reanimadores. De forma que uno de los reanimadores solo se encarga de abrir la vía aérea y sellar la boca del paciente con este dispositivo (B-Card) y el otro realiza la CCC.

Esta técnica es muy fácil de aplicar de forma inmediata, no es necesaria la sincronización entre ambos reanimadores, es segura y evita el contagio, reduce el número de reanimadores y es muy eficaz.

6- Formación insuficiente

Ahora debemos plantearnos… ¿Cuántas intubaciones son necesarias para alcanzar un nivel avanzado en el manejo de la vía aérea extra-hospitalaria? Las oportunidades de formación segura son muy escasas, ya que en la mayoría de las situaciones de actuación son situaciones complejas y estresantes donde todo pasa de forma muy rápida.

La formación de los profesionales para procurar una asistencia más segura del paciente pasa por implementar una mayor cultura de la seguridad a lo largo de toda la cadena asistencial, así como procurar una formación mediante la simulación en un ambiente controlado donde se pueda recibir un feedback completo.

Por todo lo anterior, podemos afirmar que la Simulación Clínica (SC) y la Seguridad Clínica de los Pacientes son dos elementos unidos.

La formación especializada y la formación continuada de los profesionales sanitarios en el ámbito de la medicina de urgencias y emergencias, plantea un reto permanente a los servicios de salud. La mayor sofisticación tecnológica, el aumento de pruebas diagnósticas, medios de tratamiento, cuidados «in situ» y durante el transporte sanitario; y el importante aumento de la demanda de atención a las patologías urgentes y emergentes en nuestro país, hacen necesarias nuevas estrategias, y herramientas más eficientes dedicadas a la formación de dichos profesionales.

Por

Melisa Molero
La formación en Seguridad del Paciente

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